Fatores de Risco para adiantadas ou atrasadas …

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Abstrato

fundo -Stroke Após cirurgia cardíaca é uma complicação devastador que leva ao excesso de mortalidade ea utilização de recursos de saúde. O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco para acidente vascular cerebral perioperatório, incluindo acidentes vasculares cerebrais detectadas logo após a cirurgia cardíaca ou pós-operatório.

Métodos e Resultados -Os Dados foram obtidos de 2972 ​​pacientes submetidos à revascularização do miocárdio e / ou cirurgia valvar. Pacientes ≥65 anos de idade e aqueles com história de doença neurológica sintomática foram submetidos a pré-operatória carótida ultra-sonografia da artéria. ultra-sonografia intra-operatória epiaórtica para avaliar a aterosclerose da aorta ascendente foi realizada em todos os pacientes. Novos cursos foram consideradas como um único ponto final e foram categorizados em relação a saber se eles foram detectados imediatamente após a cirurgia (acidente vascular cerebral precoce) ou depois de uma recuperação neurológica inicial, sem complicações de uma cirurgia (acidente vascular cerebral retardado). AVC ocorreu em 48 pacientes (1,6%); 31 (65%) foram traçados em atraso. Pela análise multivariada, evento neurológico prévio, aterosclerose aórtica e tempo de circulação extracorpórea foram independentemente associados com acidente vascular cerebral precoce, enquanto preditores de acidente vascular cerebral atrasado eram antes evento neurológico, diabetes, aterosclerose aórtica e os pontos finais combinadas de baixo débito cardíaco e fibrilação atrial . O sexo feminino foi associado a uma média de 6,9 ​​vezes maior risco de acidente vascular cerebral precoce e um aumento de 1,7 vezes o risco de acidente vascular cerebral retardado. A mortalidade hospitalar de pacientes com mais cedo (41%) e (13%) traços retardados foi maior do que a de outros pacientes (3%, P = 0,0001).

O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco para acidente vascular cerebral precoce e tardia em uma coorte de pacientes de cirurgia cardíaca a quem uma estratégia agressiva foi aplicado para identificar aterosclerose das artérias carótidas e aorta ascendente.

Métodos

População de pacientes

dados pré-operatório

Os dados intra-operatória

dados pós-operatória

Complicações documentados incluídos infarto do miocárdio (novas ondas Q no ECG de 12 derivações ou proporção de desidrogenase láctica fracionada [LDH1 / LDH2 ] gt; 1 durante as primeiras 72 horas), síndrome de baixo débito cardíaco (índice cardíaco de lt; 2,0 L · min -1 · m -2 para gt; 24 horas após a cirurgia, independentemente do tratamento), insuficiência renal (necessitando de diálise), e da morte. monitoramento de telemetria ECG contínua foi realizada até o momento da alta hospitalar para documentar a fibrilação atrial.

Complicações neurológicas

Análise estatística

Resultados

Strokes

As características demográficas e outros de todos os pacientes estão listadas na Tabela 1 ⇓. AVC ocorreu em 48 pacientes (1,6%). Dezessete pancadas (35% dos acidentes vasculares cerebrais, 0,6% dos pacientes) foram detectados precocemente após a cirurgia; 31 (65% dos acidentes vasculares cerebrais, 1,0% dos pacientes) foram retardado (Figura ⇓). Quatorze acidentes vasculares cerebrais (82%) e 22 cursos em atraso (71%) ocorreram em doentes ≥65 anos de idade. A freqüência de acidente vascular cerebral após os diferentes procedimentos cirúrgicos que os pacientes do estudo foram submetidos (Tabela 2 ⇓) foi significativamente diferente de todos os acidentes vasculares cerebrais (P = 0,006) e os primeiros cursos (P = 0,02), mas não para cursos atrasadas (P = 0,2). O número de pancadas que ocorreram em pacientes nos quais alterações na técnica cirúrgica foi feita para aterosclerose na aorta ascendente é mostrado na Tabela 3 ⇓. Cerebrais exames de TC foram realizados em 93% dos pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral. Com base na interpretação dos resultados clínicos, foi acreditado a causa dos primeiros traçados de ser embólico em 11 pacientes e devido a hipoperfusão cerebral em 5 pacientes. A causa de acidentes vasculares cerebrais em atraso se acreditava ser embólico em 18 pacientes e devido a hipoperfusão em 11.

Preditores de AVC

As características dos pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais e preditores univariados desses eventos estão listados na Tabela 4 ⇓. Outras análises demonstraram que pacientes do sexo feminino eram significativamente mais velhos do que os pacientes do sexo masculino (70 ± 8 anos versus 67 ± 9 anos, P lt; 0,05) e eram mais propensos a ter diabetes, hipertensão e síndrome de baixo débito cardíaco (P lt; 0,05). A fibrilação atrial após a cirurgia foi prevalente em pacientes com e sem derrame. Por causa da relação entre fibrilação atrial e AVC na população geral e em pacientes cirúrgicos cardíacos, os dados foram examinados para avaliar a co-variáveis ​​que, quando presente com fibrilação atrial, aumento do risco de acidente vascular cerebral. 21 22 Porque esta análise sugeriu que fibrilação atrial é um fator de risco para acidente vascular cerebral retardada apenas na presença de síndrome de baixo débito cardíaco (Tabela 5 ⇓), todas as análises multivariadas de dados sobre AVC atrasada incluiu uma variável que combinava baixo débito cardíaco e pós-operatório fibrilação atrial.

Características de pacientes com acidentes vasculares cerebrais e posteriores e de pacientes sem curso

Incidência de AVC atrasada em relação à síndrome cardíaco baixo de saída e fibrilação atrial

Os resultados da análise de regressão logística múltipla estão listados na Tabela 6 ⇓. História de acidente vascular cerebral foi o mais forte preditor independente de AVC perioperatório, independentemente de acidentes vasculares cerebrais foram consideradas como um único ponto final ou se cedo e cursos atrasados ​​foram consideradas separadamente. O sexo feminino também foi associada independentemente com acidente vascular cerebral, independentemente do momento do evento, como era aorta ascendente aterosclerose. Outros fatores de risco independentes para acidente vascular cerebral, no entanto, foram dependentes do calendário do evento neurológico: tempo de circulação extracorpórea foi um preditor independente de AVC no início, enquanto o diabetes ea variável combinada de baixo débito cardíaco e fibrilação atrial foram preditores independentes adicionais de atraso acidente vascular encefálico. A presença de estenose da artéria carótida significativa foi um preditor independente de AVC início somente quando AVE prévio foi excluído da análise multivariada.

Preditores independentes de AVC após cirurgia cardíaca

Mortalidade

Sete e 4 mortes ocorreram em pacientes com acidentes vasculares cerebrais precoces e tardios, respectivamente. Esta mortalidade hospitalar (acidentes vasculares cerebrais, 41%; derrames retardados, 13%) foi mais elevada do que a observada no grupo de controlo (3%, P = 0,0001). A taxa de mortalidade para as mulheres (5,4%) foi maior (P = 0,0008) do que para os homens (2,9%).

Discussão

Neste estudo, buscou-se avaliar os fatores de risco para AVC perioperatório em uma coorte de pacientes de cirurgia cardíaca, nos quais uma estratégia agressiva foi implementado para identificar doença aterosclerótica das artérias carótidas e aorta ascendente. Descobrimos que a maioria dos acidentes vasculares cerebrais ocorreu depois de uma recuperação neurológica inicial, sem complicações de uma cirurgia cardíaca. Um novo achado deste estudo foi que as mulheres estavam em maior risco de acidente vascular cerebral tanto precoce e tardia. Além disso, fibrilação atrial foi associada ao aumento do risco de acidente vascular cerebral retardada apenas quando associada à síndrome de baixo débito cardíaco e diabetes foi associado com aumento do risco de atraso, mas não AVC precoce. Uma história de acidente vascular cerebral e aorta ascendente anterior aterosclerose foram preditores independentes de precoce ou retardada acidente vascular cerebral. Os resultados do presente estudo confirmam que o AVC perioperatório está associada a uma significativamente maior mortalidade intra-hospitalar, independentemente de quando o evento ocorrer.

A taxa de AVC observada (1,6%) é menor do que a relatada em outros estudos (3% a 5,6%). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apesar deste facto, a percentagem de acidentes vasculares cerebrais retardada que ocorreram no presente estudo (cerca de 66% dos acidentes vasculares cerebrais) é semelhante à relatada anteriormente, sugerindo que o número de acidentes vasculares cerebrais que ocorrem após a recuperação inicial da cirurgia não mudou em mais de uma década. 2 3 5 Uma compreensão dos mecanismos de acidente vascular cerebral precoce e tardia e se eles diferem tem importantes implicações para potenciais estratégias preventivas e, portanto, requer uma investigação mais aprofundada. Além disso, estes dados sugerem que os futuros ensaios clínicos devem considerar início temporal do curso para avaliar com precisão a eficácia de estratégias destinadas a prevenir especificamente traçados no início e / ou atrasadas. A constatação de que ascendente da aterosclerose na aorta foi um preditor independente de acidentes vasculares cerebrais em atraso sugere que o risco de acidente vascular cerebral associada com esta condição pode resultar de outros que ateroembolismo direta mecanismos. Além de ser uma causa potencial de embolia cerebral, arteriosclerose da aorta ascendente pode ser um marcador de aterosclerose disseminada do arco da aorta e vasos cerebrais. 8 16 17 18 19 23 24 25 26

Fibrilação atrial é uma complicação frequente de cirurgia cardíaca que tem sido relatado para aumentar o risco de acidente vascular cerebral perioperatório em alguns, mas não todos, os estudos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22 A contribuição da fibrilação atrial ao risco de acidente vascular cerebral pode ter sido subestimada em investigações anteriores, porque o momento do evento neurológico não foi levado em consideração. Na verdade, porque os primeiros cursos precedem o início da fibrilação atrial, essa arritmia pode não ser um preditor desses eventos. Uma explicação igualmente importante pode ser a forte interacção foi observada entre a fibrilação atrial pós-operatória combinada com a síndrome de baixo débito cardíaco e acidente vascular cerebral retardado, uma interacção que não tenha sido relatada previamente (Tabela 5 ⇑). Uma vez que ambas as complicações estão associadas com formação de trombos cardíaca e hipoperfusão cerebral, terapia agressiva pode ser benéfica para pacientes com ambas as condições.

Limitações do Estudo

conclusões

Agradecimentos

Nós reconhecemos Benico Barzilai, MD, e Nicholas T. Kouchoukos, MD, para a sua revisão cuidadosa e conselhos sobre o manuscrito.

  • Recebeu 22 de dezembro de 1998.
  • Revisão recebeu 05 de maio de 1999.
  • Aceitado 19 de maio de 1999.
  • Copyright © 1999 pela American Heart Association

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