O carcinoma espinocelular risk4 metástase

O carcinoma espinocelular risk4 metástase

O carcinoma espinocelular risk4 metástase

Autor

Lorraine Jennings, MBBCh, MRCPI, Fellow, Departamento de Dermatologia, Centro de Cirurgia de Mohs micrográfica, Hospital Brigham and Women, Harvard Medical School

Nada a revelar.

O co-autor (s)

Chrysalyne D Schmults, MD, MSCE, Professor Assistente de Dermatologia, Harvard Medical School; do diretor, Mohs Micrographic Centro de Cirurgia, Departamento de Dermatologia da Brigham and Women Hospital e Dana Farber Cancer Center

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Editor de especialidade (s)

Joel M Gelfand, MD, MSCE, Diretor Médico, Unidade de Estudos Clínicos, Professor Assistente do Departamento de Dermatologia, Associate Scholar, Centro de Epidemiologia Clínica e Bioestatística da Universidade da Pensilvânia

AMGEN Consulting taxa Consulting; AMGEN Grant fundos / investigação Investigador; Genentech Grant fundos / investigação investigador; Centocor Consulting taxa Consulting; Abbott Grant fundos / investigação investigador; Abbott Consulting taxa Consulting; Novartis investigador; Pfizer Grant fundos / investigação investigador; Taxa Celgene Consulting DMC Presidente; NIAMS e NHLBI Grant / fundos de pesquisa investigador

Mary Farley, MD, Dermatológica Cirurgião / Mohs Cirurgião, Anne Arundel Centro de Cirurgia

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Michael J Wells, MD, Professor Associado do Departamento de Dermatologia da Texas Tech University Health Sciences Center

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R Stan Taylor, MD, Professor de Dermatologia da Universidade do Texas Southwestern Medical School; Director de Cirurgia da pele e Oncologia Clínica, Departamento de Dermatologia da Universidade do Texas Southwestern Medical Center

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Editor chefe

Dirk M Elston, MD, Diretor do Departamento de Dermatologia da Geisinger Medical Center

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fundo

carcinoma de células escamosas cutâneo (SCC) é a segunda forma mais comum de câncer de pele e é responsável por 20% das neoplasias malignas cutâneas. [1] carcinoma de células escamosas surge frequentemente na pele exposta ao sol de indivíduos de meia-idade e idosos. A maioria dos carcinomas de células escamosas são facilmente identificados e removidos no consultório do médico como um pequeno procedimento cirúrgico. lesões maiores e mais invasivos podem exigir uma gestão agressiva cirúrgica, radioterapia, ou ambos. carcinoma de células escamosas de alto risco acarreta um risco significativo de metástases e, como tal, requer avaliação e tratamento cuidadoso. Estima-se que 8.000 casos de metástase nodal e 3000 mortes ocorrem nos Estados Unidos anualmente, quase inteiramente atribuível ao carcinoma de células escamosas de alto risco agressivo ou. [2, 3]

Idade superior a 50 anos

Pele clara; cabelo castanho loiro ou luz; olhos verdes, azuis ou cinzentas

Pele que as queimaduras solares facilmente (os tipos de pele Fitzpatrick I e II)

Geografia (mais perto do equador)

História de câncer de pele não melanoma antes

A exposição à luz UV (dose cumulativa alta de sol, camas de bronzeamento, ou tratamentos médicos UV)

Exposição a agentes cancerígenos químicos (por exemplo, o arsênico, alcatrão)

A exposição à radiação ionizante (tratamentos médicos, a exposição à radiação ocupacional ou acidental)

condições cicatrizes crônicas

O papilomavírus humano (HPV) (subtipos específicos)

fisiopatologia

O carcinoma espinocelular (CEC) é um tumor maligno de queratinócitos epidérmicos. Alguns casos de carcinoma de células escamosas ocorrer de novo (isto é, na ausência de uma lesão precursora); No entanto, alguns carcinomas de células escamosas surgem a partir de lesões pré-cancerosas induzida pelo sol conhecidas como queratoses actínicas. Pacientes com múltiplas queratoses actínicas estão em risco aumentado de desenvolver carcinoma de células escamosas. [12] O carcinoma espinocelular é capaz de crescer localmente infiltrativa, se espalhar para linfonodos regionais e metástases à distância, na maioria das vezes para os pulmões.

Epidemiologia

Freqüência

Estados Unidos

Determinar a verdadeira incidência de carcinoma de células escamosas (SCC) é difícil porque os registros de saúde excluem o câncer de pele não melanoma (incluindo carcinoma de células escamosas) a partir de suas bases de dados por causa do alto número de casos e recursos limitados para coleta de dados e porque a taxa de carcinoma de células escamosas varia com base na localidade geográfica. Em 1994, a incidência anual nos Estados Unidos variou de 81-136 casos por 100.000 habitantes para homens e 26-59 casos por 100.000 habitantes para as mulheres. [13]

Os estudos confirmam também um aumento dramático na incidência de carcinoma de células escamosas cutâneas ao longo das últimas décadas. Por exemplo, em Rochester, Minnesota, as taxas de incidência ajustadas por idade anuais de carcinoma de células escamosas por 100.000 mulheres aumentou de 47 casos 1984-1986 a 100 casos 1990-1992. As taxas correspondentes para os homens aumentou de 126 casos para 191 casos por 100.000 habitantes. [14]

Além disso, o número de pacientes em terapia imunossupressora, utilizado no transplante de órgão sólido e várias doenças reumatológicas e dermatológicas, está a aumentar. formação de carcinoma epidermóide, tem sido associada com a terapia de fármaco imunossupressor em pacientes com transplante de órgão sólido, que têm um risco marcadamente elevados de formação de carcinoma de células escamosas. Metástases também pode ser mais comum neste grupo. [15]

Internacional

As taxas de prevalência de carcinoma espinocelular (CEC) variam em diferentes países. A maior incidência ocorre na Austrália, onde a incidência ajustadas por idade foi calculada como sendo de 1332 casos por 100.000 habitantes para homens e 755 casos por 100.000 habitantes para as mulheres. Novamente, isso é provavelmente devido ao grande número de pessoas de pele clara nesta região que tiveram extensa exposição ao sol. [16]

Mortalidade / Morbidade

A maioria dos carcinomas de células escamosas (CEC) são prontamente tratadas e produzem poucos sequelas. Um subconjunto de lesões de alto risco faz com que a maior parte da morbidade e da mortalidade associada a carcinoma de células escamosas. Tais lesões podem causar grande destruição do tecido, e sua remoção pode implicar deformidade estética substancial. O risco global de metástase de carcinoma de células escamosas é na faixa de 2-6%; no entanto, as taxas tão elevadas quanto 47% foram relatados para os casos com extensa invasão perineural. Metástase linfática está associada com morbidade significativa; No entanto, as taxas de sobrevivência de 5 anos de até 73% foram conseguidos com a combinação de linfadenectomia cirúrgica e terapia de radiação. [17] Uma vez que a metástase pulmonar ocorre, a doença é actualmente incurável.

Corrida

O carcinoma espinocelular (CEC) é a segunda principal causa de câncer de pele em brancos. [1] As pessoas de ascendência irlandesa ou escocesa tem a maior prevalência nos Estados Unidos. O carcinoma espinocelular é relativamente rara em pessoas de ascendência Africano e da Ásia, embora seja a forma mais comum de câncer de pele nestes grupos. carcinoma de células escamosas em negros carrega uma taxa de mortalidade mais elevada, talvez devido ao diagnóstico tardio porque os tumores são mais prováveis ​​de ocorrer em áreas protegidas do sol, incluindo o couro cabeludo e locais de lesão anterior e cicatrizes. [18]

Sexo

O carcinoma de células escamosas (SCC) ocorre em homens 2-3 vezes mais frequentemente do que em mulheres, provavelmente como resultado de uma maior exposição a UV cumulativo.

Era

A idade típica de apresentação para o carcinoma de células escamosas (SCC) é de aproximadamente 70 anos; No entanto, esta varia amplamente, e, em certos grupos de risco elevado (por exemplo, receptores de transplantes de órgãos, os pacientes com epidermólise bolhosa), o carcinoma de células escamosas manifesta-se frequentemente numa idade muito mais jovem.

História

carcinoma de células escamosas actinicamente derivado

O tipo mais comum de carcinoma de células escamosas é o tipo induzida pelo sol. Como tal, uma história de exposição solar a longo prazo que remonta à infância é frequentemente provocada. Muitos pacientes relatam ter experimentado várias queimaduras bolhas durante a sua vida, enquanto outros podem ter usado indoor curtimento camas ou terapia de luz recebida UV (por exemplo, psoraleno mais UVA [PUVA] para a psoríase). Os pacientes podem ter sido tratadas no passado para as lesões induzidas pelo sol, tais como queratoses actínicas, carcinoma de células basais, melanoma ou carcinoma de células escamosas.

A imunossupressão

Os pacientes devem sempre ser questionado sobre possíveis fontes de imunossupressão. Uma história de transplante de órgão sólido, doença maligna hematológica (leucemia linfocítica crónica em particular), a infecção por HIV ou SIDA, ou o uso a longo prazo de medicamentos imunossupressores (por exemplo, como um tratamento para uma condição auto-imune) pode ser induzida.

Marjolin úlcera

Este epônimo mais frequentemente se refere a um carcinoma de células escamosas que surge a partir da pele cronicamente cicatrizes ou inflamado; No entanto, a transformação maligna de um carcinoma de células basais, melanoma, sarcoma ou também pode ocorrer. [20] Os pacientes podem relatar uma mudança na pele (por exemplo, endurecimento, elevação, ulceração, choro) no local de uma cicatriz ou úlcera preexistente. O período de latência média é de 35 anos [21]; Portanto, o diagnóstico requer um alto índice de suspeita clínica. úlceras Marjolin estão associados a uma elevada taxa de metástases, estimado em 30%, [22, 23] e uma taxa de mortalidade de 33%. [24]

carcinoma de células escamosas associado ao HPV

carcinoma de células escamosas induzida por vírus mais comumente se manifesta como um novo crescimento ou ampliação warty no pênis, vulva, região perianal, ou região periungueal. Os pacientes muitas vezes apresentam-se com uma história de "verrugas" que foram refractários a várias modalidades de tratamento no passado. A história da infecção genital por HPV documentado pode ser provocada.

Fisica

O carcinoma de células escamosas (SCC) podem manifestar-se como uma variedade de morfologias primária, com ou sem sintomas associados. Observe o seguinte:

O carcinoma espinocelular in situ

Observe as imagens abaixo.

Sun-induzida carcinoma de células escamosas na face com hiperqueratose sobreposta, uma característica comum.

carcinoma de células escamosas. Cortesia de Hon Pak, MD.

carcinoma de células escamosas periungueal

carcinoma de células escamosas periungueal tipicamente imita uma verruga e é frequentemente diagnosticada por anos como uma verruga antes da biópsia. Menos comumente, as lesões podem se assemelhar a paroníquia crônica com edema, eritema e maciez da prega; onicodistrofia pode também ser observado. carcinomas de células escamosas periungueais são frequentemente associados com o HPV. [25]

Marjolin úlcera

Este subtipo de carcinoma de células escamosas aparece como uma nova zona de endurecimento, a altitude, ou ulceração no local de uma cicatriz ou úlcera preexistente. Os pacientes com esta forma de carcinoma de células escamosas pode ter um mau prognóstico. O diagnóstico de Marjolin úlcera deve ser considerado em qualquer úlcera que falha a cicatrizar com terapia padrão.

carcinoma de células escamosas Perioral

carcinoma de células escamosas anogenital

carcinoma de células escamosas na região anogenital pode se manifestar como uma placa úmida, vermelho na glande do pênis; lesões ulceradas ou endurecidas pode ser visto na vulva, ânus externo, ou escroto. sintomas associados incluem dor, prurido e sangramento intermitente. Estes carcinomas de células escamosas são também associadas com a infecção pelo HPV.

O carcinoma verrucoso

linfadenopatia

Causas

A principal causa da carcinoma de células escamosas maioria (SCC) é a exposição cumulativa sol vida. A frequência de carcinoma de células escamosas é aumentada em latitudes mais baixas, correlacionando-se com o aumento da intensidade da luz ambiente. Outras causas de carcinoma de células escamosas são discutidas abaixo.

exposição à luz solar UV

O componente de luz solar que se acredita ser o mais importante na carcinogénese cutânea é UVB (290-320 nm), que é tanto um iniciador e um promotor de carcinogénese. Em modelos animais, fotocarcinogênese induzida por UV parece envolver a UVB e UVA-2 faixas espectrais. [26]

A inactivação do gene supressor de tumores TP53 ocorre em até 90% de todas as lesões cutâneas de carcinoma espinocelular. [28] Outros genes supressores de tumor encontrado para ser mutado em carcinoma de células escamosas incluem P16 (INK4a) e P14 (ARF). [29]

exposição à radiação UV terapêutico

pele clara

Os indivíduos com tipo de pele I e II conta para a maioria dos pacientes que desenvolvem carcinoma de células escamosas; pacientes com albinismo oculocutâneo também estão em risco, e carcinomas de células escamosas representam o tipo mais comum de tumor maligno cutâneo neste grupo. Esses indivíduos não têm proteção natural contra a carcinogênese induzida por UV, devido à redução dos níveis do pigmento fotoprotetora, a melanina. [31]

Radiação ionizante

produtos químicos cancerígenos

A exposição ao arsénio é uma causa bem estabelecido de carcinoma de células escamosas cutâneas e cancros internos. [6] Hoje em dia, a principal fonte de arsénio está contaminado poço de água, embora também arsénio pode ser encontrada na medicina tradicional chinesa. Outros agentes cancerígenos associados com carcinoma de células escamosas incluem hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, tais como alcatrão, fuligem e campo.

falha de reparo de DNA

imunossupressão iatrogênica

O uso de medicamentos imunossupressores para evitar a rejeição em receptores de órgãos transplantados está associado com uma 65-a 250 vezes maior risco de desenvolver carcinoma de células escamosas em comparação com a população em geral. [34]

O principal fator de risco nesses pacientes é a exposição UV cumulativo em combinação com ter Fitzpatrick pele tipo I ou II. Este risco também aumenta com o número de anos pós-transplante, presumivelmente devido aos efeitos cumulativos da terapia imunossupressora prolongada.

O maior risco ocorre em pacientes de transplante de coração, com o risco de diminuição visto em receptores de transplantes renais e hepáticos, que se correlaciona com o grau de imunossupressão (por exemplo, o número e / ou de dosagem de medicamentos) normalmente necessária para evitar a rejeição nestas populações de doentes.

imunossupressão Noniatrogenic

papilomavírus humano

Inflamação crônica

Da mesma forma, a variante úlcera Marjolin do carcinoma espinocelular pode se desenvolver em pacientes com uma condição crônica cicatrizes tais como epidermólise bolhosa distrófica. Na verdade, a principal causa de morte em doentes com epidermólise bolhosa distrófica é o carcinoma metastático cutâneo de células escamosas, [10] com uma taxa de mortalidade de 80% dentro de 5 anos após o diagnóstico de carcinoma de células escamosas [40] e com dois terços dos pacientes que morrem de doença metastática. [41] Mais recentemente, as evidências sugerem que os pacientes com epidermólise bolhosa juncional também podem estar em risco aumentado de desenvolver carcinoma de células escamosas. [42] A patogénese subjacente de tais lesões não é compreendido, mas mutações no TP53 e P16 genes supressores de tumores foram descritos no carcinoma de células escamosas epidermólise bolhosa distrófica-associado. [43]

Condições que predispõem ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas

Crónicas condições inflamatórias e cicatrizes são as seguintes:

Queimar cicatriz ou lesão térmica

KID (ceratite, ictiose, surdez) síndrome

Estudos de imagem

Imagem não é indicada por rotina para o diagnóstico cutâneo (SCC). No entanto, exames radiológicos deve ser obtida em pacientes com linfadenopatia regional e / ou sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento perineural, para estadiamento nodal, e para o planejamento pré-operatório em pacientes nos quais se suspeita de envolvimento do tecido profundo ou extensa. Tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultra-sonografia, ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) de digitalização pode ser utilizado, dependendo da questão específica a ser abordada, embora a seleção de uma modalidade em detrimento de outro é muitas vezes baseado em clínico e preferência institucional. Atualmente, não há diretrizes formais têm sido desenvolvidos sobre o uso de imagens radiológicas no carcinoma espinocelular cutâneo.

Doença workup estadiamento em carcinoma de células escamosas de alto risco

O exame físico dos gânglios linfáticos

Em todos os pacientes o carcinoma espinocelular, a drenagem das bacias nodais deve ser palpada. Se nós são palpáveis, uma biópsia deve ser realizada por meio de aspiração com agulha fina (FNA) ou excisão. Se os linfonodos são clinicamente negativo, mas o tumor atende aos critérios de alto risco, poucos dados estão disponíveis para orientar o que deve ser feito em seguida. Posteriormente, a administração varia actualmente no que diz respeito a uma maior preparação. [44] Ver "carcinoma de células escamosas de alto risco" no prognóstico.

Biópsia do linfonodo sentinela

Uma revisão dos 85 casos notificados de biópsia de linfonodo sentinela (BLS) em alto risco, carcinoma de células escamosas cutâneo nonanogenital mostrou que 21% dos casos foram positivos com base nos achados SLNB. Isso indica que SLNB provavelmente pode detectar muitos casos de metástase nodal subclínica. Como a sensibilidade do SLNB compara com a de PET ou FNA guiada por ultra-som e se a detecção de nodal sobrevivência impactos metástase subclínica são desconhecidos. [48] ​​No entanto, porque a taxa de sobrevida em 5 anos dos pacientes com metástase nodal é tão alta quanto 73% com o tratamento agressivo, [17] a detecção precoce de metástase nodal pode ser mais benéfico em carcinoma de células escamosas do que em melanoma.

procedimentos

A biópsia de pele

Embora o diagnóstico de carcinoma de células escamosas (SCC) é frequentemente recomendados com base nos achados clínicos, uma biópsia da pele é necessária para o diagnóstico definitivo. Uma biópsia barbear, socos biópsia, biópsia incisional, ou podem ser utilizados biópsia excisional. A biópsia é realizada rotineiramente no consultório do médico, após o paciente é dado um anestésico local.

Todas as amostras de biópsia da pele obtidos para diagnosticar carcinoma de células escamosas deve atingir, pelo menos, a profundidade de meados da derme para permitir uma determinação da presença ou ausência de doença invasiva. Para lesões de alto risco, uma amostra maior pode ser útil para avaliar a invasão perineural e outras características histológicas que conferem um maior risco de metástase. Dada informações recentes sobre a profundidade de ser um importante fator prognóstico (análogo ao melanoma), um grande biópsia através do centro da lesão ou biópsia excisional pode ser melhor, especialmente em lesões de alto risco ou pacientes imunodeprimidos. [3]

achados histológicos

O laudo de biópsia para o carcinoma de células escamosas (SCC), muitas vezes carrega implicações de prognóstico. Reconhecendo as implicações dos vários subtipos histológicos de carcinoma de células escamosas é importante, e o clínico astuto usa a sua compreensão da histopatologia com vantagem no planejamento da intervenção terapêutica apropriada.

Histológica e características clínicas de Carcinoma de células escamosas Variantes

ver Tabela

encenação

carcinoma de células escamosas (SCC) é encenado de acordo ao Comité Misto americana sobre o Câncer (AJCC) diretrizes, que usam o tumor, nó, sistema de classificação metástase (TNM). [49] Este sistema de estadiamento foi atualizado para incorporar informações sobre tumor fatores que o prognóstico impacto. carcinoma de células escamosas cutâneo da pálpebra é excluído do sistema atualizado.

O sistema de estadiamento anterior tinha estágio do tumor classificadas com base exclusivamente no diâmetro do tumor e invasão de estruturas profundas (cartilagem, músculo ou osso). Junto com o diâmetro do tumor, o novo sistema incorpora os seguintes recursos de alto risco:

Mais do que 2 mm de espessura ou de Clark de nível superior ou igual a IV

localização anatômica primária na orelha ou não-hair-bearing lábio

Pouco diferenciado ou indiferenciado histologia celular

tumores T1 são os 2 cm ou menos de diâmetro e com 0 ou 1 características de alto risco. tumores T2 são aquelas com diâmetros superiores a 2 cm ou com 2 ou mais características de alto risco. tumores T3 são aqueles que envolvem os ossos da face (maxila, mandíbula, órbita, ou temporais). tumores T4 são aqueles com outro envolvimento ósseo ou com invasão perineural envolvendo a base do crânio.

O novo sistema de estadiamento TNM também reviu estadiamento nodal. Anteriormente, o sistema só tinha tido um único nível N1 para significar o envolvimento nodal. O novo sistema tem 5 níveis. A decisão de encenar os pacientes de acordo com a extensão da doença nodal foi baseado nos achados significativos de diversos estudos, tanto prospectivos e retrospectivos, mostrando que o número e tamanho de comprometimento dos linfonodos correlacionada com o prognóstico do paciente. [50, 51, 52, 53, 54]

No novo sistema de estadiamento, doença N1 envolve um único ipsilateral nó de três centímetros ou menor em sua maior dimensão. doença N2a inclui casos com um único nó ipsilateral maior do que 3 cm, mas menos do que ou igual a 6 cm. N2b refere-se a aqueles com múltiplos nós ipsilaterais menores do que ou igual a 6 cm. N2c inclui casos de envolvimento bilateral ou contralateral inferior ou igual a 6 cm. doença N3 é reservada para casos com qualquer nó envolvido superior a 6 cm.

modificadores da resposta imune Topical

Terapia fotodinâmica

Terapia de radiação

Em resumo, a vantagem adicional de radioterapia adjuvante é incerto, especialmente quando as margens cirúrgicas claras são obtidos. No entanto, pode ser considerada em pacientes com múltiplos fatores de alto risco, aqueles com envolvimento do nervo significativa (nervos particularmente nomeados ou nervos gt; 0,1 mm de diâmetro), aqueles com margens de incerteza cirúrgicas (por exemplo, pouco diferenciadas, infiltrante, tumores ou multiplicar-recorrentes), ou como terapia de resgate para metástases em trânsito, ou outros tumores que não podem ser compensados ​​cirurgicamente. Um limite inferior para a radiação adjuvante deve ser utilizado em doentes imunocomprometidos com carcinoma de células escamosas de alto risco. [64]

A quimioterapia sistêmica

Uma variedade de diferentes agentes quimioterapêuticos têm sido usados ​​para tratar o carcinoma de células escamosas cutâneo metastático. Muitos dos protocolos atuais foram adaptados dos utilizados para tratar a cabeça metastático e carcinoma de células escamosas pescoço.

O pró-fármaco por via oral de 5-FU, capecitabina (Xeloda), foi concebido para ser metabolizado a 5-FU selectivamente dentro dos tecidos tumorais, produzindo, assim, menos toxicidade sistémica. Quer utilizado sozinho, ou em combinação com o interferão alfa, tem mostrado alguma eficácia no tratamento de carcinoma de células escamosas cutâneo avançado. [65]

Redução em imunossupressão

Nos receptores de transplante de órgãos, uma redução na magnitude de imunossupressão pode ser uma estratégia terapêutica eficaz como adjuvante no tratamento de carcinoma de células escamosas agressivo. Por causa uma diminuição da imunossupressão pode aumentar o risco de rejeição do órgão transplantado, esta estratégia só deve ser considerada em pacientes de alto risco seleccionados e sob a gestão cuidadosa do médico transplante, que deve acompanhar de perto o paciente em busca de sinais e sintomas de órgão rejeição. [72]

agentes imunossupressores mais recentes (por exemplo, sirolimus) estão associadas com uma menor incidência de carcinoma de células escamosas, quando comparado com agentes mais tradicionais (por exemplo, inibidores de calcineurina), sem comprometer a função do enxerto. [73, 74] Pacientes em sirolimus também produzem tumores mais finos, menos vascularizados, [75] provavelmente devido a propriedades antiangiogênicas e antitumorais da droga. Num estudo de 182 pacientes receptores de transplante de órgãos, as doses cumulativas médias de prednisona, ciclosporina, azatioprina, e micofenolato foram significativamente mais elevados em pacientes com cancro de pele. Por outro lado, as doses cumulativas de sirolimus e tacrolimus foram significativamente menores nos pacientes com câncer de pele, sugerindo que essas drogas podem ser protetores.

Cuidados cirúrgicos

crioterapia

Electrodesiccation e curetagem

Electrodesiccation e curetagem (ED&C) é uma técnica simples que pode ser usado para tratar o carcinoma de células escamosas de baixo risco no tronco e extremidades. As indicações tumorais são semelhantes aos de crioterapia. Além disso, a DE&C pode ser usado para tratar carcinomas de células escamosas invasivos superficialmente sem características de alto risco. No entanto, as cicatrizes grossas que muitas vezes ocorre depois de ED&C pode retardar o diagnóstico de recorrência do câncer. Subsequentemente, ED&C deve ser usado com precaução em carcinoma de células escamosas invasivo. Não é apropriado para certas localizações anatômicas (ou seja, pálpebras, órgãos genitais, lábios, orelhas).

A técnica baseia-se na delineação das margens do tumor com uma cureta porque o tecido tumoral é geralmente mais friável do que o tecido normal circundante. ED&C é conhecido por ser muito técnica dependente, e as taxas de cura melhorar com a experiência de um médico. A principal desvantagem de ED&C é a falta de controle de margem histológica e cirurgiões mais dermatológicas acreditam que a taxa de cura real de longo prazo para o carcinoma de células escamosas invasivo é muito menor do que o indicado na literatura. A recorrência do tumor pode resultar de falha do ED&tratamento C para erradicar células atípicas que residem profundamente nos folículos pilosos ou na derme. No entanto, o procedimento é rápido, minimamente invasivo, bem tolerado e eficaz para as lesões adequadamente seleccionadas.

Excisão com margens convencionais

excisão padrão com secções de tecido convencionais permanente (ie, embebido em parafina) é uma terapia excelente, altamente eficaz e bem tolerado para carcinomas de células escamosas primários que não têm características de alto risco e estão localizados em áreas onde poupando o tecido não é crítica. As taxas de cura seguintes simples excisão de lesões bem definidas T1 pode ser tão elevada quanto 95-99%. A taxa de cura de 5 anos geralmente aceite para carcinoma de células escamosas primário tratados com excisão padrão é de 92%; esta taxa cai para 77% para o carcinoma de células escamosas recorrente.

A margem de 4 mm de tecido saudável é recomendado para lesões de menor risco ([77]

cirurgia de Mohs

Mohs cirurgia micrográfica (MMS) é uma técnica especializada para a remoção de muitas formas de câncer de pele, incluindo carcinoma de células escamosas. Por causa de suas muitas vantagens, MMS é o procedimento de escolha para o carcinoma de células escamosas em que é necessária preservação de tecido, para o carcinoma de células escamosas mal definida, tumores recorrentes, e para o carcinoma de células escamosas de alto risco. A principal vantagem do MMS sobre excisão simples é a capacidade de examinar histologicamente quase 100% das margens cirúrgicas (em comparação com o [78] notar-se que as recidivas locais são menos frequentes quando o carcinoma de células escamosas é tratada com MMS em comparação com todas as modalidades não-Mohs . observou Este diferencial de taxa de recorrência local em favor da MMS no carcinoma espinocelular primário da pele e lábios (3,1% vs 10,9%), para o carcinoma de células escamosas localmente recorrente (10% vs 23,3%), para o carcinoma de células escamosas pouco diferenciado (32,6% vs 53,6%) e para o carcinoma de células escamosas com o envolvimento perineural (0% vs 47%).

Atendimento de pacientes com queratose actínica difusa e em carcinoma de células escamosas situ

Muitos pacientes com história de exposição ao sol extensa e pele clara desenvolver atipia epidérmica na forma de queratose actínica e carcinoma de células escamosas situ em grandes áreas da sua pele. A maioria destes pacientes também desenvolvem múltiplos carcinomas de células escamosas invasivos. A administração desses pacientes é muito trabalhoso e envolve as seguintes etapas:

Cirurgicamente remover todos os tumores que clinicamente parecem ter para ter um componente (dérmica) invasiva e confirmar apuramento das margens histológicas.

Avaliar subjacente para imunossupressão, tais como a partir de leucemia linfocítica crónica ou um sistema imune excessivamente auditivos de imunossupressor ou imunomodulador terapia. Se este é suspeita, discutir com outros médicos do paciente se a imunossupressão pode ser remediado ou diminuído de forma segura.

Siga o paciente de perto para a recorrência do carcinoma queratose actínica / espinocelular in situ e para novos carcinomas de células escamosas invasivos. O campo de tratamento pode ter de ser repetido a cada 6-12 meses para manter o precursor de queratoses actínicas e carcinomas de células escamosas em lesões in situ a um mínimo.

retinóides oral na forma de uma dose baixa de acitretina pode diminuir a formação de novos cancro, embora geralmente não alteram o curso de tumores existentes. [83] Embora a maioria dos pacientes não necessitam de retinóides se não forem tomadas as medidas acima, os pacientes que ainda estão em desenvolvimento vários cancros 6-12 meses após o início de um programa intensivo para limpar doença pode se beneficiar da terapia retinóide. Uma vez que o efeito desejado seja alcançado, considerando-se uma redução da dose da terapia de manutenção a longo prazo, em vez de interrupção da terapia é melhor, porque este último normalmente leva a uma recuperação da formação de carcinoma de células escamosas múltipla.

O tratamento de pacientes com tumores de alto risco

Gestão de tumores primários

Um estudo prospectivo identificou vários fatores de risco para a excisão incompleta de carcinomas de células escamosas, ou seja, lesões do ouvido, lesões invasivas e lesões previamente incompletamente excisadas encaminhados para reexcision. O estudo também recomendou mais cuidado com marcações tumorais, tendo margens de pelo menos 5 mm, margens mais profundas, e referindo-se tais lesões aos centros com o pessoal que têm mais experiência. [84]

Não há estudos comparativos controlados de Mohs contra excisão no carcinoma de células escamosas de alto risco foram realizados, mas os dados de séries de casos sugerem que Mohs é superior a excisão para pacientes com carcinoma de células escamosas de alto risco. [81]

consultas

tumores grandes ou profundas em que a excisão e reconstrução sob anestesia local não é viável

Quando margens cirúrgicas claros não são alcançados ou estão em dúvida

Casos de metástase nodal ou distante

Além disso Ambulatório

tumores de baixo risco são geralmente curado com o tratamento cirúrgico adequado; no entanto, os pacientes que desenvolvem um carcinoma espinocelular (CEC) têm um risco 40% maior de desenvolver carcinoma de células escamosas adicionais nos próximos 2 anos. Este risco é provável ainda maior quanto mais o tempo passa. Assim, os pacientes com história de carcinoma de células escamosas deve ser avaliada com um exame completo da pele a cada 6-12 meses.

Os pacientes com tumores de alto risco requerem pele e nódulos linfáticos exames em intervalos de 3 a 6 meses, durante pelo menos 2 anos após o diagnóstico. Em muito casos de alto risco, a vigilância com tomografia computadorizada ou ressonância magnética pode ser considerada.

Dissuasão / Prevenção

medidas gerais de prevenção

quimioprevenção

Muitos pacientes são incapazes de tolerar os efeitos adversos associados com a terapia de retinóide sistémica, embora doses mais baixas são melhor tolerados do que doses mais elevadas. receptores de transplante de órgãos parecem ser mais sensíveis aos efeitos adversos de retinóides sistémicos do que outros pacientes. Os efeitos adversos dos retinóides sistêmicos incluem xerose mucocutânea, dislipidemia, alterações da função hepática, e teratogenicidade.

Prognóstico

A maioria dos carcinomas de células escamosas (CEC) são facilmente tratadas com uma expectativa de cura. A maioria grandes séries na literatura têm relatado o risco de metástase nodal ou distante para tumores primários para ser 2-6%.

Um subconjunto de carcinoma de células escamosas acarreta um elevado risco de recidiva local, metástase nodal ou distante (geralmente para os pulmões), e da morte. Os tumores neste grupo são denominados carcinoma de células escamosas de alto risco (ver abaixo). No entanto, os modelos de prognóstico não existem para carcinoma de células escamosas. Porque muitos dos fatores de risco abaixo ocorrem simultaneamente em tumores e pacientes individuais, determinar quais os fatores de risco têm maior significado prognóstico é difícil. Na ausência de modelos prognósticos que levam a presença de múltiplos fatores de risco em consideração, a estimativa de risco para pacientes individuais é baseado em dados muito limitados e gestalt. Devido à falta de dados, a tomada de decisões baseada em evidências muitas vezes não é possível. Posteriormente, a gestão atual do carcinoma de células escamosas de alto risco varia muito. [44]

Em uma série de casos, a taxa de sobrevivência específica da doença de 3 anos para o carcinoma de células escamosas foi estimada em 85%. As taxas de sobrevivência se aproximou de 100% para as lesões sem fatores de alto risco, mas a taxa de mortalidade específica da doença foi de 30% para pacientes com fator de risco, pelo menos 1. [88] Estas estimativas derivadas de uma série de casos pode não ser o reflexo do risco de carcinoma de células escamosas em geral e podem superestimar o risco. No entanto, o destaque de dados que um subconjunto de carcinomas de células escamosas pobremente fazer (ver abaixo).

Quando carcinoma de células escamosas faz metástase, é geralmente ocorre dentro de 5 anos a partir do momento do diagnóstico e envolve os gânglios linfáticos primários (ou seja, primeiro escalão) de drenagem. Em geral, metástase de carcinoma de células escamosas da testa, templos, pálpebras, bochechas e orelhas é para os gânglios parótida; metástase de carcinoma de células escamosas dos lábios e região perioral é principalmente para os gânglios submentuais e submandibular (cervical superior).

Uma vez que a metástase nodal do carcinoma espinocelular cutâneo ocorreu, a taxa de sobrevida global em 5 anos tem sido historicamente na faixa de 25-35%. O prognóstico é extremamente pobre para pacientes com um sistema imunológico comprometido, com metástase para múltiplos linfonodos, ou com linfáticos cervicais nodos maior que 3 cm de diâmetro. No entanto, dados publicados em 2005 mostram que o uso combinado de cirurgia e radioterapia adjuvante para pacientes com metástases nodais aumentou a taxa de sobrevivência específica da doença de 5 anos para 73%. [17] A metástase para órgãos distantes permanece incurável. Assim, estreita vigilância e detecção precoce de metástases nodais podem salvar vidas e é de suma importância.

carcinoma de células escamosas de alto risco

fatores relacionados ao tumor em carcinoma de células escamosas de alto risco [78]

factores relacionados com o tumor são: (1) localização do tumor (isto é, os lábios, as orelhas, anogenital, dentro de uma cicatriz ou ferida crónica), (2) o tamanho do tumor superior a 2 cm (ou 1,5 cm na orelha ou no lábio), (3), invasão de gordura subcutânea (ou mais profundo), (4) células tumorais pouco diferenciado (5), tumor recorrente e (6) o envolvimento perineural (exceto, talvez, para tumores com invasão de nervo de pequeno calibre e sem outros fatores de risco. [48]

Além disso, um estudo prospectivo de 210 pacientes com uma gama diversificada de carcinomas de células escamosas apresentaram fatores de tumor-relacionada foram associados com a sobrevivência adversa específica da doença usando análises univariadas. [88] Especificamente, esses fatores foram (1) a recorrência local na apresentação (P = 0,05), (2) para além de invasão do tecido subcutâneo (P = 0,009), (3) profundidade em geral (P = 0,05), (4) perineural (P = 0,002), e (5) de tamanho maior do que ou igual a 4 cm (P = 0,0003).

Informações pormenorizadas sobre factores relacionados com o tumor é como se segue:

Localização: Os lábios e as orelhas podem ter uma taxa mais elevada de doença recorrente e metastático de carcinoma de células escamosas em outros locais. As taxas históricas de metástases para o carcinoma de células escamosas da orelha externa e do lábio são de aproximadamente 11% e 10-14%, respectivamente. [78] Numerosos estudos demonstraram que a úlcera Marjolin subtipo de carcinoma de células escamosas comporta de forma agressiva, com taxas metastáticas de até 35%. Da mesma forma, carcinoma invasivo de células escamosas da região anogenital carrega um maior risco de metástase. O mau prognóstico tanto da úlcera Marjolin e anogenitais subtipos está provavelmente relacionado com diagnóstico tardio.

Diâmetro: As lesões de carcinoma de células escamosas invasivo medir menos de 2 cm de diâmetro, têm sido associados com uma taxa de metástases de 9,1%, enquanto que aquelas com mais de 2 cm de diâmetro, têm uma taxa de metastático de até 30,3%. Um estudo prospectivo 2005 relatou uma taxa de sobrevivência específica da doença em 3 anos de 67% para lesões maiores que 4 cm, em comparação com 93% para tumores menores de 4 cm. [88]

diferenciação celular: tumores pouco diferenciados Mais tem um pior prognóstico em carcinoma de células escamosas cutâneo, com taxas de recorrência relatados para ser 33-54%. [78] O valor real da graduação histológica sozinho, no entanto, é menos claro porque os tumores pouco diferenciados que metástase ou a retornar também costumam ter outros fatores de risco primário (por exemplo diâmetro, grande, invasão profunda). No entanto, os carcinomas de células escamosas pobremente diferenciadas, são geralmente consideradas como se comportam de forma mais agressiva.

tumores recorrentes: as taxas de recorrência local seguintes extirpação de uma gama carcinoma de células escamosas recorrente 10-23%. taxas relatadas de metástases são tão elevados como 25-45%, mas esses números podem superestimar o risco de recorrências que são capturados mais cedo.

factores relacionados com o paciente em carcinoma de células escamosas de alto risco

factores gerais relacionados com o paciente são (1) receptor de transplante de órgão, (2) malignidade hematológica (por exemplo, leucemia linfocítica crónica), (3) terapia imunossupressora a longo prazo, e (4) infecção por HIV ou SIDA.

Informações detalhadas sobre fatores relacionados aos pacientes é a seguinte:

receptores de transplantes de órgãos são discutidos como se segue:

  • A 65 vezes maior risco de carcinoma de células escamosas existe em receptores de transplante de órgãos. Isso se correlaciona com a intensidade de imunossupressão, para que os receptores de transplante cardíaco tem 3 vezes o risco de carcinoma de células escamosas em comparação com receptores de transplante renal. [89] No entanto, embora a proporção de receptores de transplante de coração em desenvolvimento novos tumores é maior do que nos receptores de transplante de rim, o número médio de tumores por paciente é mais elevada nos receptores de transplante renal. Isto pode ser explicado por uma maior duração da imunossupressão em pacientes com idade na altura do transplante.
  • Além disso, receptores de órgãos transplantados têm um alto risco de desenvolver novos carcinomas de células escamosas, com 66% desenvolver um carcinoma de células escamosas segunda no prazo de 5 anos de seu primeiro diagnóstico de carcinoma de células escamosas. [90]
  • Além de carcinomas de células escamosas de ser uma ocorrência mais frequente nos receptores de transplantes de órgãos, os tumores podem ser clinicamente muito agressivo. Em um estudo dos receptores de transplante cardiotorácica (coração ou coração-pulmão transplantes), 4% dos pacientes desenvolveram carcinoma de células escamosas cutâneo agressiva dentro de 10 anos de transplante. A maioria (15 de 18) foram pouco diferenciado, e dois terços dos pacientes com carcinoma de células escamosas agressivo com metástases distantes de órgãos ou morreram de sua doença. [91]

A leucemia linfocítica crônica: carcinoma de células escamosas provenientes de pacientes com leucemia linfocítica crônica e linfoma linfocítico pequeno também carrega um pior prognóstico. Por exemplo, em pacientes com leucemia linfocítica crónica, a taxa de recorrência de carcinoma de células escamosas tratada com MMS foi de 7 vezes mais elevada em 5 anos, em comparação com pacientes sem leucemia linfocítica crónica. [92] Um estudo descobriu que carcinomas de células escamosas em leucemia linfocítica crônica e pacientes com linfoma linfocítico pequeno são muitas vezes múltipla (67%), alto grau (56%), e com um alto risco de recorrência e metástase (25%) e morte por doença (41%). [93]

infecção pelo HIV: a infecção pelo HIV e AIDS não são definitivamente associado com carcinoma de células escamosas de alto risco. Um aumento na incidência do carcinoma espinocelular anal e peniana associada com o papilomavírus humano (HPV) tem sido relatada em pacientes com HIV. Um alto risco de recorrência foi relatado após a dessecação e curetagem. [94] Uma pequena série relataram casos de carcinoma de células escamosas cutâneo agressivo em pacientes com HIV, com uma taxa de mortalidade de 50% em 7 anos. [9]

Outras condições relatadas associadas com o carcinoma espinocelular agressivo

O risco de carcinoma de células escamosas em pacientes com doença bolhosa é marcadamente elevada. O risco de morte é particularmente elevada em pessoas com epidermólise bolhosa, com uma taxa de mortalidade de 80% 5 anos após o diagnóstico de carcinoma de células escamosas primário em primeiro lugar.

Outros relataram condições incluem a exposição ao arsênio [95] e psoraleno mais UVA (PUVA) a exposição à luz.

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Sun-induzida carcinoma de células escamosas na face com hiperqueratose sobreposta, uma característica comum.

carcinoma de células escamosas do pênis. Cortesia de Hon Pak, MD.

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