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(Obstrução do trato urinário)

De Glenn M. Preminger, MD

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uropatia obstrutiva é obstáculo estrutural ou funcional do fluxo de urina normal, às vezes levando à disfunção renal (nefropatia obstrutiva). Sintomas, menos provável em obstrução crônica, podem incluir dor irradiada para o T11 a T12 dermátomos e micção anormal (por exemplo, dificuldade miccional, anúria, noctúria, e / ou poliúria). O diagnóstico é baseado nos resultados de cateterismo vesical, cystourethroscopy, e de imagem (por exemplo, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, pyelography), dependendo do grau de obstrução. O tratamento, dependendo da causa, pode necessitar de drenagem rápida, instrumentação, cirurgia (por exemplo, endoscopia, litotripsia), terapia hormonal, ou uma combinação destas modalidades.

A prevalência das uropatias obstrutivas, dependendo da causa, varia de cinco em cinco em 10.000 a 1.000. A doença tem uma distribuição bimodal. Na infância, é principalmente devido a anomalias congênitas do trato urinário. Incidência depois declina até depois de 60 anos de idade, quando a incidência sobe, particularmente em homens por causa do aumento da incidência de hiperplasia prostática benigna (BPH) e câncer de próstata. No geral, uropatia obstrutiva é responsável por cerca de 4% de doença renal em estágio final. Hidronefrose é encontrada no exame post-mortem em 2-4% dos pacientes.

Etiologia

Muitas condições podem causar uropatia obstrutiva, o que pode ser aguda ou crônica, total ou parcial, e unilateral ou bilateral (ver Tabela: Causas de Obstrutiva Uropatia).

Crianças: anormalidades anatômicas (incluindo válvula de uretra posterior ou estenose e estenose na ureterovesical ou ureteropélvica junção)

fisiopatologia

achados patológicos consistem de dilatação dos dutos coletores e túbulos distais e atrofia tubular crónica com poucos danos glomerular. Dilatação demora 3 dias a partir do início da uropatias a desenvolver; antes disso, o sistema de coleta é relativamente não aderente e menos propensos a dilatar. uropatia obstrutiva sem dilatação também pode ocorrer quando fibrose ou um tumor retroperitonial encerra os sistemas colectores, quando uropatia obstrutiva é suave e função renal não é prejudicada, e na presença de uma pélvis intra-renais.

nefropatia obstrutiva

nefropatia obstrutiva é a disfunção renal (insuficiência renal, insuficiência renal, danos ou tubulointersticial) resultante da obstrução do tracto urinário. O mecanismo envolve, entre muitos fatores, aumento da pressão intratubular, isquemia local, e, muitas vezes, UTI. Se a obstrução é bilateral, nefropatia pode resultar em insuficiência renal. Insuficiência renal pode ocorrer raramente quando a obstrução é unilateral porque vascular ou ureteral espasmo mediada por autonómica pode afetar o funcionamento renal.

A hora e a taxa na qual danos irreversíveis ao rim (ou rins) desenvolve após obstrução depende de tantos factores que é difícil de prever. Para evitar danos irreversíveis, obstrução do trato urinário deve ser diagnosticada e tratada o mais rapidamente possível.

Sintomas e Sinais

Os sintomas e sinais variam de acordo com o site, grau e rapidez de início da uropatia obstrutiva.

A dor é geralmente mínimos ou ausentes com parciais ou desenvolver lentamente uropatia obstrutiva (por exemplo, obstrução da junção ureteropélvica congênita, tumor pélvico). Hidronefrose pode ocasionalmente causar uma massa palpável no flanco, particularmente em hydronephrosis maciça de infância.

volume de urina não diminui em obstrução unilateral a menos que ocorre no rim (rim único), apenas funcionando. anúria absoluta ocorre com obstrução completa ao nível da bexiga ou da uretra. obstrução parcial a esse nível pode causar dificuldade de micção ou anormalidades do fluxo de urina. Na obstrução parcial, a produção de urina é muitas vezes normal e raramente é aumentada. O aumento da produção de urina com poliúria e noctúria ocorrer se as seguintes causas nefropatia prejudicada renal capacidade e reabsorção de sódio de concentração. De longa data nefropatia também pode resultar em hipertensão.

Infecção complicando obstrução pode causar disúria, piúria, urgência e frequência urinária, dor referida renal e ureteral, ternura ângulo costovertebral, febre, e, ocasionalmente, septicemia.

Diagnóstico

Exame de urina e soro eletrólitos, uréia e creatinina

Imaging para suspeita ureteral ou obstrução mais proximal ou para hidronefrose sem obstrução aparente

uropatia obstrutiva deve ser considerada em pacientes com qualquer um dos seguintes:

débito urinário diminuído ou ausente

insuficiência renal inexplicável

Dor que sugere distensão no trato urinário

Um padrão de oligúria ou anúria alternando com poliúria

Exame de urina e soro químicas (eletrólitos séricos, uréia, creatinina) deve ser feito. Outros testes são feitos dependendo dos sintomas e suspeita grau de obstrução. A infecção com obstrução urinária requer avaliação e tratamento imediato.

Em um paciente assintomático com uropatia obstrutiva de longa data, exame de urina pode ser normal ou revelar apenas alguns casts, glóbulos brancos, ou hemácias. Num paciente com insuficiência renal aguda que tem uma análise de urina normal, nefropatia obstrutiva bilateral deve ser considerada.

Avaliação da obstrução uretral suspeita

uretrocistografia miccional (UCM) mostra pescoço quase todos bexiga e obstruções uretrais, bem como refluxo vesico-ureteral, exibindo de forma adequada a anatomia e o volume de urina deixada na bexiga após a micção (pós-miccional volume residual). É mais comumente feito em crianças de diagnosticar anormalidades anatômicas ou congénitas. No entanto, isso pode ser feito em adultos se uma estenose uretral é suspeita.

Se os sintomas de obstrução uretral estão ausentes ou se cystourethroscopy e uretrocistografia miccional mostrar nenhuma obstrução, o local da obstrução se presume ser nos ureteres ou proximal a eles.

Avaliação da ureteral ou obstrução mais proximal

Os pacientes submetidos a exames de imagem para detectar a presença e local da obstrução. A escolha e sequenciamento de testes dependem do cenário clínico.

ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial de escolha na maioria dos pacientes sem alterações uretrais porque evita potenciais complicações alérgicas e tóxicas de agentes de contraste e permite a avaliação da atrofia do parênquima renal associada. A ultra-sonografia é destinado a detecção de hidronefrose. No entanto, a taxa de falso-positivo é de 25%, se apenas critérios mínimos (visualização dos sistemas colectores) são considerados no diagnóstico. Além disso, a ausência de hidronefrose (e resultados falso-negativos) pode ocorrer se a obstrução é cedo (nos primeiros dias) ou leve ou se fibrose retroperitoneal ou tumor envolve o sistema de coleta, evitando dilatação do ureter.

scans de radionuclídeos também requerem alguma função renal, mas pode detectar obstrução sem a utilização de agentes de contraste. Quando um rim é avaliada como não-funcionante, a cintilografia de perfusão pode determinar e identificar parênquima renal funcional. Porque este teste não consegue detectar áreas específicas de obstrução, ele é usado principalmente em conjunto com renography diurese para avaliar hidronefrose sem obstrução aparente.

MRI pode ser usado quando evitando radiação ionizante é importante (por exemplo, em crianças jovens ou mulheres grávidas). No entanto, é inferior em precisão para ultra-sonografia ou CT, particularmente na detecção de cálculos.

Avaliação de hidronefrose sem obstrução aparente

Dentro renography diurético, um diurético de alça (por exemplo, furosemida 0,5 mg / kg IV) é determinado antes de uma verificação renal radionuclido. O paciente deve ter a função renal suficiente para responder ao diurético. Se a obstrução está presente, a taxa de washout do radionuclido (ou agente de contraste) desde o momento do marcador aparece no pélvis renal é reduzida para uma meia-vida de gt; 20 min (normal é de 22 mm Hg durante a perfusão.

Um estudo renogram ou perfusão que provoca dor semelhante a queixa inicial do paciente é interpretado como positivo. Se o estudo de perfusão for negativo, a dor, provavelmente, tem uma causa não renal. Os resultados falso-positivos e falso-negativos são comuns para ambos os testes.

Prognóstico

Mais obstrução pode ser corrigida, mas um atraso na terapia pode levar a danos renais irreversíveis. O tempo que leva para a nefropatia desenvolvem e como nefropatia reversível é variar dependendo da patologia subjacente, a presença ou ausência de infecção do trato urinário, e do grau e duração da obstrução. Em geral, a insuficiência renal aguda devido a um cálculo ureteral é reversível, com retorno adequado da função renal. Com uropatias progressiva crónica, disfunção renal pode ser parcialmente ou completamente irreversível. O prognóstico é pior se não for tratada UTI.

Tratamento

Alívio da obstrução

drenagem temporária usando uma técnica de nefrostomia percutânea pode ser necessária em uropatia obstrutiva severa, UTI, ou cálculos.

O tratamento intensivo para a UTI e insuficiência renal é um imperativo.

No caso de hidronefrose sem obstrução evidente, a cirurgia deve ser considerada se o paciente apresenta dor e uma renogram diurético positivo. No entanto, nenhuma terapia é necessária em um paciente assintomático com um diurético renogram negativa ou com um diurético renogram positivo, mas a função renal normal.

Pontos chave

As causas mais comuns em crianças são: anomalias congênitas, em adultos jovens, cálculos, e em homens mais velhos benigna da próstata hipertrofia.

Consequências podem incluir insuficiência renal e infecção.

A dor é comum quando os órgãos são agudamente distendido no trato superior GU (comumente sentida no flanco) ou da bexiga (comumente sentida nos testículos, região suprapúbica, ou lábios).

uropatia obstrutiva suspeito quando os pacientes têm insuficiência renal inexplicável, diminuição da produção de urina, dor que sugere obstrução, ou oligúria ou anúria alternando com poliúria.

Por obstrução do trato inferior suspeita, cateterização da bexiga, em seguida, considerar cystourethroscopy e, em casos selecionados, uretrocistografia miccional.

Por obstrução do trato superior suspeita, fazer exames de imagem (por exemplo, ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada, ultra-sonografia duplex Doppler, urografia excretora, MRI).

Aliviar a obstrução prontamente, especialmente se os pacientes também têm UTI.

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