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Información sobre el geral sarcoma de Ewing

Afortunadamente el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia geral de Câncer en la niñez ha estado aumentando Lentamente desde 1975. [1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar uma Centros Médicos Que cuenten con un equipo multidisciplinario de Especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres Que se presentan en la niñez y la Adolescencia. Este abordaje de equipo multidisciplinario Incorpora la pericia de los siguientes profesionales de la atención de la salud y otros parágrafo asegurar that los niños reciban el tratamiento, los Cuidados de apoyo y la Rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida Optimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • pediatras Cirujanos.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos / hematólogos Especializados en pediatría.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros Especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Ludoterapeutas infantiles.
  • Psicólogos.

(Para obtener información Específica sobre los Cuidados Médicos de apoyo para niños y adolescentes con câncer, Consulte los sumários del PDQ Sobre Cuidados Médicos de apoyo).

La Academia Americana de Pediatria estableció pautas para los Centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los patients con cáncer infantil. [2] En estos Centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos Clínicos para la mayoría de los Tipos de Câncer that se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de Participar en estos a la mayoría de los patients y Familiares. Los ensayos Clínicos para Adolescentes y niños con câncer, por lo geral, se diseñan con el fin de comparar un tratamiento that puede ser mejor con el tratamiento Que se acepta en el presente Como estándar. La mayor parte de los avances alcanzados en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logro a través de ensayos Clínicos. Se dispone de información sobre los ensayos Clínicos en curso en el portal de Internet do NCI.

En los Estudios en los Que se USAN Marcadores inmunohistoquímicos, [3] citogenéticos, [4, 5] genético-moleculares y cultivos tisulares [6], se indica que el sarcoma de Ewing se deriva de Celulas Madre mesenquimatosas primitivas de la médula ósea. [7, 8] Los términos más antiguos Como tumor neuroectodérmico primitivo, tumor de Askin (sarcoma de Ewing da parede torácica) y sarcoma de Ewing extraóseo (a menudo Combinados en el término Tumores de la familia del sarcoma de Ewing ) Se refieren al mismo tumor.

incidencia

La incidencia del sarcoma de Ewing ha permanecido pecado cambio Durante los últimos 30 años. [9] En los Estados Unidos, la incidencia en todas las edades es de 1 CASO POR Millon de personas. En los patients de 10 a 19 años, la incidencia oscila Entre 9 y 10 CASOS POR Millon de personas. El mismo análisis indica que la incidencia del sarcoma de Ewing en los Estados Unidos es veces Nueve prefeito en las personas blancas que en las de origen afroamericano, con una incidencia intermedia en las personas de origen asiático. [10, 11]

La Relativa poca frecuencia del sarcoma de Ewing en las personas de ascendencia africana o Asiática se puede explicar, en parte, por un polimorfismo Específico en el gen EGR2 .

La mediana de edad de los Pacientes con sarcoma de Ewing es de 15 anos, y más de 50% de los Pacientes filho adolescentes. Se han descrito Casos bien caracterizados de sarcoma de Ewing en recién nacidos y lactantes. [12, 13] Según los datos de 1426 patients Consignados en los estudios denominados Europeia Intergrupo Cooperativa Sarcoma de Ewing Studies, 59% de son los patients Varones y 41% filho mujeres. [14]

Cuadro inicial clínico

Los Sitios Primarios de enfermedad ósea son los siguientes:

  • Extremidades Inferiores (41%).
  • Pelve (26%).
  • Parede torácica (16%).
  • Extremidades Superiores (9%).
  • Coluna vertebral (6%).
  • Pies y manos (3%). [15]
  • CRANEO (2%).

Los Sitios Primarios más Comuns de Tumores extraóseos son los siguientes: [16, 17]

  • Tronco (32%).
  • Extremidades (26%).
  • Cabeça y Cuello (18%).
  • Retroperitoneo (16%).
  • sitios otros (9%).

Con frecuencia, la mediana de tiempo desde el primário síntoma hasta el diagnóstico de sarcoma de Ewing es larga, con una Intervalo mediano de 2 a 5 meses. Los Tiempos más prolongados se relacionan con la edad avanzada y sitios pélvicos Primarios. Esto no se ha Relacionado con metástase, desenlace Quirúrgico o supervivencia. [18] Alrededor de 25% de los patients de sarcoma de Ewing presentarán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. [9]

Se USO la base de datos del Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) para la comparación between patients de sarcoma de Ewing Menores de 40 anos Que presentaban sitios Primarios óseos extraóseos y, (Consultar el Cuadro 1). [19] Fue más Que provável los patients de sarcoma de Ewing extraóseo tuvieran más edad, mujeres fueran, há fueran blancos y sitios presentaran Primarios axiales; fue Menos provável that sitios presentaran Primarios pélvicos en comparación con los patients de sarcoma de Ewing OSEO.

Cuadro 1. Características de los niños con sarcoma de Ewing extraóseo y sarcoma de Ewing OSEO

Sarcoma de Ewing extraóseo

Sarcoma de Ewing OSEO

Evaluación diagnóstica

Para diagnosticar o estadificar un sarcoma de Ewing se pueden USAR las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Exame Físico y Antecedentes.
  • Imaginología por resonancia magnética (IRM).
  • Exploración con tomografía Computarizada (TC).
  • Exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP).
  • ósea gammagrafía.
  • Aspiración de médula ósea y biopsia.
  • Radiografía.
  • Recuento sanguíneo completo.
  • Estudios químicos de la sangre, Como de lactato-deshidrogenasa (LDH).

Factores pronósticos

Los dos Tipos principales de Factores pronósticos parágrafo patients de sarcoma de Ewing se agrupan Como sigue:

Factores previos al tratamiento

  • Sitio del tumor: los patients de sarcoma de Ewing en las Extremidades distales tienen el mejor pronóstico. Los patients de sarcoma de Ewing en las Extremidades proximales tienen un intermedio pronóstico, seguido de los Pacientes con sitios centrales o pélvicos. [20 -23]
  • Tamaño o volumen del tumor: en la mayoría de los Estudios se ha observado que el tamaño del tumor es un factor de pronóstico Importante. Para Definir los Tumores más Grandes se EUA un límite de volumen de 100 Ø 200 ml, o una sola dimensión mayor de 8 cm. Los Tumores más Grandes tienden um presentarse en sitios desfavorables. [22 -24]
  • Edad: los lactantes y los Pacientes más jóvenes Tienen un mejor Pronóstico that los Pacientes de 15 anos y Mas. [13, 20 -23, 25]
  • Sexo: las niñas con sarcoma de Ewing tienen un pronóstico mejor que los niños con este sarcoma. [10, 21, 23]
  • sérica LDH: un aumento en las concentraciones altas de LDH antes del tratamiento se relacionan con un pronóstico inferior. El aumento de las concentraciones de LDH también se correlaciona con Tumores Primarios grandes y enfermedad metastásica. [21]
  • Metástase: cualquier enfermedad metastásica, Definida Mediante Técnicas estándar de imaginología o aspiración de médula ósea o biopsia Para determinar su Morfologia, constituye un adverso fator pronóstico. La presencia o ausencia de enfermedad metastásica fator es el pronóstico mas importante Pará predecir un desenlace. En Approximatif 25% de los patients se Detecta metástasis en el momento del diagnóstico. [9]

    Los patients con enfermedad metastásica confinada en el pulmón tienen pronóstico mejor que aquellos con sitios metastásicos extrapulmonares. [20, 22, 23, 31] El Número de lesiones pulmonares não Parece correlacionarse con el desenlace, pero los patients con compromiso pulmonar unilateral tienen mejores desenlaces Que aquellos con compromiso pulmonar bilateral. [32]

    Los patients con metástasis solo en los huesos parecen tener un mejor desenlace that aquellos con metástasis tanto Oseas Como pulmonares. [33, 34]

    base de Con en un análisis de la base de datos del SEER, el compromiso de ganglios linfáticos regionales en los patients se relaciona con un desenlace inferior en comparación con aquellos patients pecado geral compromiso de estos ganglios. [35]

  • Tratamiento previo de un câncer: en la base de datos de SEER, se Diagnostico a 58 patients con sarcoma de Ewing después del tratamiento de una neoplasia maligna previa (2,1% de los Pacientes con sarcoma de Ewing) en contraste con 2,756 patients um quienes se les Diagnóstico un sarcoma de Ewing Como iniciador cáncer Durante el mismo Período. Los patients cuyo sarcoma de Ewing era una neoplasia maligna secundaria tenian más años personas de Mas edad (sarcoma de Ewing secundario, mediana de Edad de 47,8 anos; sarcoma de Ewing primario, mediana de edad de 22,5 anos), más fue provável that presentaran primario un tumor en un sitio axial o extraóseo y tuvieron un pronóstico más precario (SG a 5 años para los patients de sarcoma de Ewing secundario, 43,5%; para los patients de sarcoma de Ewing primario, 64,2% ) [36].
  • Características citogenéticas estándar: un cariotipo complejo (Definido como la presencia de cinco o más Anomalias cromosómicas independientes en el momento del diagnóstico) y cifras cromosómicas modales Menores de 50 parecen tener un significado pronóstico adverso. [37]
  • Transcritos de fusión detectables en médula morfológicamente normais: la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción se puede USAR Pará detectar los transcritos de fusión en la médula ósea. En solo un estudio retrospectivo de patients con morfologia medular normal, y sin ningún otro sitio metastásico, la detección de transcrito de fusión en la médula se relacionó con un aumento de riesgo de recaída. [38]
  • Otros Factores Biológicos: la sobrexpresión de la proteína p53, la expresión de Ki67 y la pérdida de 16q pueden Ser Factores pronósticos adversos. [39 -41] En el sarcoma de Ewing, la expresión Alta de glutatión S-transferasa microsómica, una enzima relacionada con resistencia a la doxorrubicina, se relaciona con un desenlace inferior. [42]

    Oncology Group da El Crianças Llevo um cabo un análisis prospectivo de Mutaciones en TP53 o deleciones en CDKN2A en patients de sarcoma de Ewing; no se ENCONTRO correlación con la supervivencia sin complicaciones (SSC). [43]

    Los siguientes não se consideran que sean Factores pronósticos adversos del sarcoma de Ewing:

    • Fractura patológica: las fracturas patológicas não parecen Ser fator un pronóstico [44].
    • Características histopatológicas:. El grado de diferenciación neural não constituye fator un pronóstico del sarcoma de Ewing [45, 46]
    • Características patológicas moleculares: la traslocación EWSR1-ETS relacionada con el sarcoma de Ewing se puede presentar en varios puntos de ruptura posibles en cada uno de genes Los que se Unen parágrafo Formar el nuevo segmento de ADN. Si bien alguna vez se considero Como algo significativo, [47] en dos série Grandes se observó que el sitio de ruptura de la traslocación EWSR1-ETS no es un adverso fator pronóstico. [48, 49]
    • Factores de reacción al tratamiento inicial

      En múltiples estudios, se observó that los patients con Tumores viáveis, Mínimos o pecado residuo tumoral sometidos a quimioterapia prequirúrgica, tienen una SSC significativamente mejor que los patients con mayores cantidades de tumor viável. [50 -53] El sexo femenino y la edad más joven pronostican una buena reacción histológica a la terapia preoperatoria. [54] en aquellos patients sometidos um Exploraciones con TEP as antes y después de la quimioterapia de inducción, una disminución en la CAPTACION Mediante TEP después de la quimioterapia, se correlacionó con una buena reacción histológica buena y desenlace mejor. [55, 56]

      Los patients con respuesta precária a la quimioterapia pingos de la cirugía presentan un aumento de riesgo de recidiva local. [57]

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      Clasificación celular del sarcoma de Ewing

      El sarcoma de Ewing pertenece al grupo de neoplasias Que se conocen, por lo geral, Como Tumores de Células pequeñas redondas y azules de la niñez. Las Células individuales del sarcoma de Ewing contienen núcleos en forma Redonda um ovalada con cromatina fina y sin dispersa nucléolos. En ocasiones, feno Células con núcleos más pequeños, más hipercromáticos y probablemente degenerativos, that producen una configuración modelo de célula clara / célula oscura. El citoplasma Varia en cantidad, pero en El caso típico, es trasparente y contiene glucógeno, Que se puede destacar con un tinte de ácido peryódico de Schiff. Las Células tumorales están muy apretujadas y crecen en un patrón difuso pecado signos de organización estructural. Los Tumores con la traslocación necesaria para quê presenten diferenciación neuronal no se consideran como una entidad Separada, sino parte de un proceso continuo de diferenciación.

      El producto del gen MIC2. CD99, es una proteína de membrana Que se manifiesta en la mayoría de los Casos de sarcoma de Ewing y Resulta Útil Para diagnosticar estos Tumores cuando los resultados se interpretan en el contexto de parámetros Clínicos y patológicos. [1] La positividad um MIC2 no es exclusiva del sarcoma de Ewing; dicha positividad determinada Mediante inmunoquímica se encuentra en varios Tumores, como el sarcoma sinovial, el linfoma não Hodgkin y los Tumores del estroma gastrointestinal.

      Características genómicas del sarcoma de Ewing

      La detección de una traslocación that compromete el gen EWSR1 en el cromosoma 22 banda q12 y cualquiera de una cantidad de cromosomas recíprocos es la Característica clave Para diagnosticar el sarcoma de Ewing (Consultar el Cuadro 2). [2] El gen EWSR1 es un miembro de la familia TET [TLS / EWS / TAF15] de Proteínas de União do ARN. [3] El gen FLI1 es un miembro de la familia ETS de genes de União do ADN. De manera Característica, el extremo amínico del gen EWSR1 ESTÁ yuxtapuesto con el extremo carboxílico del gen de la familia STS. En la mayoría de los Casos (90%), el extremo carboxílico lo proporciona FLI1. un gen miembro de la familia de Factores de transcripción ubicado en el cromosoma 11, q24 banda. Otros miembros de estas familias Que se pueden COMBINAR con el gen EWSR1 filho ERG. ETV1. ETV4 (También llamado E1AF ) y FEV .[4] En raras ocasiones, el TLS. otro miembro de la familia TET, puede sustituir um EWSR1 .[5] Último Por, hay un escaso Número de Casos en los que se produzem la traslocación de EWSR1 con otros genes que no filho miembros de la familia de oncogenes ETS. No se conoce la importancia de estos genes alternos.

      Además de estas Anomalias sistemáticas that comprometen el gen EWSR1 en 22q12, se observaron otras Anomalias numéricas y Estructurales en el sarcoma de Ewing, Como ganancias de los cromosomas 2, 5, 8, 9, 12 y 15; la traslocación não recíproca de t (1; 16). (q12; q11.2) deleciones las y en el brazo corto del cromosoma 6. La trisomía 20 se puede relacionar con un subconjunto más maligno de sarcoma de Ewing [6]

      En tres artículos se describió el panorama genómico del sarcoma de Ewing y en todos se descrevem that estos Tumores tienen un genoma relativamente inactivo, con una escasez de Mutaciones en las vías that podrían Ser suscetíveis al tratamiento con terapias dirigidas novedosas. [7 -9] en estos artículos también se identificaron Mutaciones en STAG2. un miembro del complejo de cohesina, en alrededor de 15 a 20% de los Casos; la presencia de estas Mutaciones se relacionó con enfermedad en estadio avanzado. Se observaron deleciones de CDKN2A en 12 a 22% de los Casos. Por Ultimo, se identificaron Mutaciones en TP53 en casi 6 a 7% de los Casos; la coexistencia de Mutaciones en STAG2 y TP53 se relacionó con un precario desenlace clínico. [7 -9]

      La siguiente Figura 1 corresponde a una cohorte de descubrimiento (n = 99) en la que se resalta la frecuencia de la ganancia del cromosoma 8, la ocurrencia simultánea de ganancia del cromosoma 1T y pérdida del cromosoma 16q, la Característica mutuamente excluyente de la deleción de CDKN2A y la mutación en STAG2. así como una escasez Relativa de Variantes de recurrentes nucleótido un en el sarcoma de Ewing. [7]

      Ampliar

      Todas las traslocaciones del sarcoma de Ewing se pueden Encontrar Mediante análisis citogenético estándar. En la actualidad, se Realiza con frecuencia un análisis más Rápido Para lograr una Descomposicion del gen EWS y el Confirmar diagnóstico molecular del sarcoma de Ewing. [10] Sin embargo, el resultado de esta prueba se debe considerar con cautela. En los sarcomas de Ewing that tienen las traslocaciones TLS se obtendrán pruebas negativas porque no feno traslocación en el gen EWSR1. Además, otros Tumores de Células pequeñas y también redondas contienen traslocaciones de Diferentes miembros de la familia ETS vigarista EWSR1. como el tumor desmoplásico de Células pequeñas redondas, el sarcoma de Células Claras, el condrosarcoma mixoide extraesquelético y el lipossarcoma mixoide, that pueden resultar todos Positivos cuando se someten uma hibridación fluorescente no local con sonda de escisión Pará EWS .

      Se han analizado e identificado traslocaciones en los Tumores óseos y de tejidos blandos de Células pequeñas redondas azules, filho that histológicamente SIMILARES al sarcoma de Ewing, pero que no presentan reordenamientos del gen EWSR1. estas incluyen BCOR-CCNB3. CIC-DUX4 y CIC-fox4 .[11 -14] El perfil molecular de estos Tumores es diferente del perfil del sarcoma de Ewing con la traslocación EWS-FLI1 ; las pocas pruebas disponibles indican that tienen un diferente comportamiento clínico. En casi todos los Casos, los patients recibieron un tratamiento diseñado para el sarcoma de Ewing a Partir de la similitud histológica e inmunohistológica con el sarcoma de Ewing. Hay muy pocos Casos Relacionados con Cada traslocación Como Para determinar si el pronóstico de estos Tumores de Células pequeñas redondas azules es distinto del pronóstico de un sarcoma de Ewing en estadio y sitio SIMILARES. [11 -14]

      En un estudio de Associação de genoma completo, se identificó una región en el cromosoma 10q21.3 Que se relacionó con un aumento de riesgo de sarcoma de Ewing. [15] Mediante la secuenciación exhaustiva de esta região, se identificó un polimorfismo en el gen EGR2 Que Parece Cooperar con el producto de la fusión EWSR1-FLI1 Que se obser en la mayoría de los Pacientes con sarcoma de Ewing. [16] El polimorfismo Relacionado con el aumento del riesgo se encuentra con una frecuencia mucho más Alta en las personas blancas que en las de origen afroamericano o asiático, lo que posiblemente explique la poca frecuencia Relativa desde el punto de vista epidemiológico del sarcoma de Ewing en estas ultimas poblaciones.

      Cuadro 2. Fusiones y traslocaciones de EWS y TLS en el sarcoma de Ewing

      Miembro de la familia TET

      Fusión con un oncogén recíproco a ETS semelhante

      Bibliografía
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      Información sobre los Estádios del sarcoma de Ewing

      Los Estudios de estadificación pretratamiento pueden Ser los siguientes:

      • Imaginología por resonancia magnética (IRM).
      • Exploración POR tomografía Computarizada (TC) del sitio primario y el tórax.
      • Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (TEP-FDG) o TEP / TC-FDG.
      • ósea gammagrafía.
      • Aspiración de médula ósea y biopsia.

      Para patients con diagnóstico Confirmado de sarcoma de Ewing, los Estudios de estadificación previos al filho tratamiento IRM o Exploraciones con TC según el sitio primario. A pesar del hecho de that tanto la TC Como las IRM filho equivalentes en términos de estadificación, el Uso de Ambas Modalidades de imaginología puede ayudar a planificar la radioterapia. [1] Las IRM de todo el cuerpo pueden proporcionar Informações complementares that podría Change la Planificación del tratamiento. [2] Los estudios adicionales de estadificación previa al tratamiento incluyen gammagrafía ósea y Exploración con TC del tórax. En algunos estudios, la determinación del volumen tumoral previo al tratamiento es una variável Importante.

      Aunque la TEP-FDG o la TEP / TC-FDG filho Modalidades Opcionales de estadificación, estas demostraron sensibilidad y especificidad altas para el sarcoma de Ewing y pueden proporcionar Informações complementares Que altera la Planificación del tratamiento. En institucional estudio un, la TEP-FDG exhibió una muy correlación Alta con la gammagrafía ósea; los Investigadores indicaron that aquella podría remplazar la gammagrafía ósea en el Período inicial de la evaluación del grado de la enfermedad. [3] This conclusión se confirmó en una revisión retrospectiva de una sola Institución. [4] La TEP / TC-FDG es más Precisa que la TEP-FDG sola para el sarcoma de Ewing. [5 -7]

      La aspiración de la médula ósea y biopsia se ha considerado el estándar de atención del sarcoma de Ewing. Sin embargo, en dos estudios retrospectivos se observó Que, para los patients (N = 141) Que se evaluaron Mediante gammagrafía ósea o Exploración con TEP, y TC del pulmón pecar pruebas de metástase, los resultados de las Aspiraciones de médula ósea y biopsias fueron negativos en cada Caso. [3, 8] en este momento, se cuestiona el USO rutinario de Aspiraciones de medula osea y biopsias de para Pacientes sin Oseas metástase.

      En El caso del sarcoma de Ewing, el tumor se define Como LOCALIZADO cuando, Mediante Técnicas Clínicas y de imaginología, no hay Diseminación más allá del sitio primario o no hay compromiso de ganglios linfáticos regionales. Se puede presentar una Extensão continua en el adyacente tejido blando. Si existiera duda sobre el compromiso de los ganglios linfáticos regionales, se indica patológica una Confirmación.

      Bibliografía
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      Aspectos generales de las opciones de tratamiento del sarcoma de Ewing

      Es importante that los Pacientes sean evaluados POR Especialistas de las Diversas disciplinas correspondientes (por ejemplo, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedistas radioncólogos y) tan pronto posible mar Como. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados del sitio pingos de la biopsia. Para asegurar que la incisión se realice en un lugar adecuado, el Cirujano u oncólogo ortopedista that llevará a cabo la cirugía Participa en la decisión sobre la ubicación de la incisión para la biopsia. Esto es importancia de particular, si se consideră que la lesión se puede extirpar Totalmente, o si se puede intentar Realizar un procedimiento Para salvar el miembro. Con tanta frecuencia Como mar posible, la biopsia debe Proceder del tejido blando parágrafo Evitar el aumento del riesgo de fractura. [1] Se debe Consultar con el patólogo pingos de la biopsia o la cirugía Para asegurar que la incisión não comprometa el campo de la radiación y que se extraigan muestras suficientes de tecido. Toda vez Que posible mar, es importante obtener tecido fresco para los Estudios y citogenéticos de Patologia molecular. Una Segunda opción es Realizar una biopsia con aguja en la medida en que se Obtenga tecido adecuado para las pruebas de Biologia citogenética y molecular. [2]

      En el Cuadro 3 se describen las opciones de tratamiento del sarcoma de Ewing LOCALIZADO, metastásico y recidivante.

      Cuadro 3. Opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing

      Grupo de tratamiento

      Opciones de tratamiento estándar

      Otras terapias (no se consideran tratamientos estándar)

      Para el tratamiento exitoso del sarcoma de Ewing es indispensável la quimioterapia sistémica [3 -9] Junto con cirugía o radioterapia para el control del tumor local. [10 -14] En geral, los patients reciben quimioterapia Antes de Que se Pongan en práctica Medidas de controlar local. En los patients sometidos uma cirugía, se consideran los márgenes quirúrgicos y la respuesta histológica Para planificar el tratamiento posoperatorio. Los patients con enfermedad metastásica, presentan um menudo una buena reacción inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los Casos, la enfermedad solo se ControlA parcialmente o recidiva después. [15 -19] Los patients cuyo sitio Único de metástasis es el mejor pulmón tienen pronóstico that aquellos con metástasis Oseas o en la médula ósea. Puede ser un Aspecto Importante el controle local adecuado de los sitios metastásicos; en particular, las metástasis Oseas. [20]

      Quimioterapia para el sarcoma de Ewing

      En los Protocolos de los Estados Unidos, por lo geral se alternano Ciclos de vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina con Ciclos de ifosfamida / etopósido, [7] mientras that, en los Protocolos europeos, se suelen COMBINAR vincristina, doxorrubicina y un alquilante con etopósido o sin este, en un solo de ciclo de tratamiento. [9] La duración de la quimioterapia primaria Varia Entre SEIS meses y Approximatif un año.

      1. Un consorcio internacional de Países europeos condujo el ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99 (NCT00020566) Entre 2000 y 2010. [22] [Grado de comprobación: 1iiA] Todos los patients recibieron terapia de inducción con SEIS Ciclos de vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (VIDE), seguido de controle y local, luego, un ciclo de vincristina, dactinomicina e ifosfamida (VAI). Los patients Que se clasificaron Como de riesgo estándar si presentaban enfermedad localizada y una buena reacción histológica a la terapia, o tenian Tumores localizados de menos de 200 ml de volumen en el momento de la presentación, se trataron con radioterapia sola Como tratamiento local. Los patients de riesgo estándar (n = 856) se asignaron al azar parágrafo recibir terapia de mantenimiento con siete Ciclos de vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida (VAC) o VAI.
      • No hubo una diferencia significativa en la SSC o la supervivencia geral (SG) Entre el grupo de VAC y el grupo de VAI.
      • La SSE a 3 años Para esta población de riesgo bajo fue de 77%.
      • La toxicidad renal aguda fue más baja en el grupo de VAC que en el de VAI, pero el desenlace a largo plazo del funcionamiento renal y los análisis de fecundidad aún están pendientes.
      • Es dificil comparar este resultado con el de otras série Grandes Porque en la población del estudio se excluyó a los patients con reacción precária a la terapia inicial o aquellos con Tumores de más de 200 ML de volumen that recibieron la terapia de controlar con locais sola radioterapia . Todas las otras série Publicadas notifican Resultados de todos los Pacientes pecado metástasis clínicamente detectables en el cuadro clínico inicial; por lo tanto, en otras estas séries, se incluyeron patients con respuesta precária y Tumores Primarios más Grandes Tratados con radioterapia sola, los cuales se excluyeron del estudio EURO-Ewing-INTERGRUPO-EE99.
    • En un ensayo clínico aleatorizado (COG-AEWS0031 [NCT00006734]) del Oncology Group infantil, se observó that, en los patients que no metástasis presentaban, la administración de Ciclos de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina alternados con Ciclos de ifosfamida y etopósido en Intervalos de dos Semanas, produjo una SSC Superior (SSC a 5 años, 73%) que la administración de Ciclos alternados en Intervalos de tres Semanas (SSC a 5 años, 65%). [23]
    • El brasileira Cooperative Study Group Llevo um ensayo multinstitucional cabo un en el que se incorporó carboplatina en un régimen intensivo Adaptado al riesgo administrado a 175 niños con sarcoma de Ewing LOCALIZADO o metastásico. Se Encontro un aumento Importante de toxicidad sin una mejora del resultado con la adición de carboplatina [24]. [Grado de comprobación: 2Dii]
    • O controle local do sarcoma de Ewing

      En los Enfoques de tratamiento para el sarcoma de Ewing, se realizan reajustes de la intensidad de la terapia con el fin de Aumentar al máximo el controlar local, mientras se reduzir al Mínimo la morbilidad.

      La cirugía es la forma de controlar locais utilizada más comúnmente. [25] La radioterapia es otra modalidad Efectiva Para lograr el controlar locais en Casos en los que la morbilidad funcional that puede producir la cirugía se consideră Demasiado Alta según los cirujanos oncólogos Experimentados. embargo pecado, en El caso del esqueleto inmaduro, la radioterapia puede causar deformidades posteriormente that pueden Ser más mórbidas that las causadas por una cirugía. Cuando no se pueden obtener márgenes patológicamente negativos con una resección cirúrgica completa, se indica radioterapia posoperatoria. Es necesario un planteamiento multidisciplinario Entre el radioncólogo experimentado y el cirujano Para determinar las mejores opciones de tratamiento para el control de un locais Caso Determinado. Para algunas lesiones con resecabilidad limítrofe, se puede utilizar un enfoque combinado de radioterapia preoperatoria SEGUIDA de resección.

      Não ensayos feno aleatorizados en los que se compare Directamente la cirugía con la radioterapia; sus funciones relativas siguen siendo polémicas. Aunque en Institucionales se controle indica séries retrospectivas locais y supervivencia superiores de la cirugía that de la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección. En un análisis en el que se utilizó un puntaje de predisposición Para ajustar las Características Clínicas that pueden influir en la preferencia POR cirugía sola, radiación sola o cirugía combinada con radiación, se demostró Que se logra una SSC semelhante con Cada modalidad de tratamiento luego locais del ajuste POR predisposición. [25] Los datos de patients con sarcoma de Ewing pélvico primario de un ensayo intergrupal norteamericano mostraron que no diferencia hay en el controlar o la supervivencia con base local en la modalidad de controle local (cirugía sola, radiación o radiación más cirugía). [26]

      Para los patients Que se someten um resección macroscópica completa con enfermedad microscópica residual, el valor de la radioterapia adyuvante es polemico. Como las Investigaciones en las Que se ABORDA este filho tema retrospectivas y não aleatorizadas, su valor es limitado.

      Pruebas (radioterapia posoperatoria):

      1. Los Investigadores del St. Jude Children Research Hospital da informaron Sobre 39 patients de sarcoma de Ewing LOCALIZADO that recibieron tanto cirugía Como radiación. [13]
      • El fracaso locais en los patients con márgenes Positivos fue de 17% y la SG de 71%. El fracaso locais en los patients con márgenes negativos fue de 5% y la SG fue de 94%.
    • Sin embargo, en un estudio retrospectivo italiano numeroso, 45 Gy de radioterapia adyuvante Pará Pacientes con márgenes inadecuados não parecio mejorar ni el controlar local o la supervivencia pecado enfermedad. [14] Não se sabe si dosis más Altas de radioterapia puedan mejorar los resultados. Estos Investigadores concluyeron Que se debe sopesar la radioterapia definitiva para los patients en los que se imaginária antecipada que la cirugía Sera subóptima.
    • En resumen, se escoge la cirugía Como tratamiento locais definitivo para los Pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada parágrafo patients con enfermedad irressecáveis ​​o aquellos that experimentarían un compromiso funcional con la cirugía definitiva. Es necesario Medir la posibilidad de deterioro funcional en contraste con la posibilidad de Segundos Tumores secundarios en el campo de radiación (ver a continuación). Se puede considerar la radioterapia adyuvante para los patients con enfermedad microscópica residual, márgenes inadecuados, o con un tumor viável en el espécimen resecado y márgenes estrechos.

      Cuando la evaluación preoperatoria Indico una probabilidad Alta de that los márgenes quirúrgicos serán cerrados estrechos o Positivos, la radioterapia preoperatoria logra la reducción tumoral y permite un resecado Quirúrgico con márgenes definidos. [27]

      Terapia de doses altas con rescate de Celulas Madre para el sarcoma de Ewing

      Para los patients con riesgo alto de recaída sometidos um tratamientos convencionales, ciertos Investigadores utilizaron quimioterapia de doses altas con trasplante de Células hematopoyéticas madre (TCMH) como tratamiento de Consolidação, con el fin de mejorar el desenlace. [19, 28 -40]

      Pruebas (terapia de doses altas con rescate de Celulas Madre):

      1. En prospectivo estudio un, los patients con metástasis Oseas o de médula ósea en el momento del diagnóstico se trataron con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación, y TCMH si se lograba una buena respuesta inicial. [33]
      • El estudio não mostro beneficio alguno en cuanto al TCMH cuando se lo comparo con Controles Históricos.
    • En una revisión retrospectiva para la Que se usaron Registros internacionales de trasplante de médula ósea, se compararon los resultados después del tratamiento con acondicionamiento de intensidad reducida y con acondicionamiento de intensidad alta, seguido de TCM alogénico en patients con sarcoma de Ewing con riesgo alto de . recaída [41] [Grado de comprobación: 3iiiA]
      • No hubo diferencia alguna en los resultados y los Autores concluyeron Que esto Indico la ausencia de efecto de implante de tumor contra clínicamente Importante contrapartida las Células tumorales del sarcoma de Ewing con los abordajes actuales.
      • Se publicaron múltiples estudios pequeños that notifican un beneficio del TCMH, pero cuya interpretación es dificil Porque solo se consideră para un TCMH en los patients con una buena reacción inicial a la quimioterapia estándar.
      • La función de la terapia de doses altas SEGUIDA de rescate de Celulas Madre se investiga en un ensayo aleatorizado y prospectivo del Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99) Para patients that presentan metástasis pulmonar y patients con Tumores localizados con reacción precária a la quimioterapia inicial.

        Sarcoma de Ewing en sitios Específicos

        En múltiples análisis si evaluaron los hallazgos Diagnósticos, el tratamiento y los resultados obtenidos en Pacientes con lesiones Oseas primarias en los siguientes sitios:

        Sarcoma de Ewing extraóseo

        Desde el punto de vista biológico, el sarcoma de Ewing extraóseo es semelhantes al sarcoma de Ewing Que se origina en el hueso. Tradicionalmente, la mayoría de niños y Adultos jóvenes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataban con Protocolos diseñados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante Porque muchos de los regímenes de tratamiento para el rabdomiosarcoma não incluyen una antraciclina, que es un Componente de suma importancia en los regímenes actuales de tratamiento del sarcoma de Ewing. En la actualidad, los Pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo filho aptos parágrafo Participar en Estudios that incluyen el sarcoma de Ewing OSEO.

        De 1987 a 2004, 111 patients con sarcoma de Ewing extraóseo pecado metástasis participaron en los Protocolos RMS 88 y RMS-96. [60] Los patients con resecado tumoral inicial completo recibieron ifosfamida, vincristina y actinomicina (IVA), mientras that los patients con Tumores Residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatina, epirrubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y SEIS por ciento de los radiación patients recibieron. La SSC a 5 años fue de 59% y la SG fue de 69%. En multivariante análisis un, los Factores independientes de pronóstico adverso incluyeron tumor primario axial, tamaño del tumor mayor de 10 cm, según la clasificación de Intergrupo Estudos rabdomiossarcoma Grupo III, y ausencia de radioterapia.

        En estudios Realizados por el alemão Pediatric Oncology Group, participaron 236 patients de sarcoma de Ewing extraóseo. [61] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15 años y 133 patients Varones eran. El sitio primario de estuvo tumor en las Extremidades (n = 62) o en un sitio central (n = 174). De los 236 patients, 60 presentaban metástasis en el momento del diagnóstico. La quimioterapia contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE o VIDE. La SSC a 5 años fue de 49% y la SG fue de 60%. La Supervivencia a 5 años fue de 70% para los patients con enfermedad localizada y de 33% para los patients con metástasis en el momento del diagnóstico. La SG de patients con enfermedad localizada no parecio relacionarse con el sitio o el tamaño del tumor. En un estudio retrospectivo francés, se Trato um patients de sarcoma de Ewing extraóseo con un régimen parágrafo rabdomiosarcoma (antraciclinas sin) o un régimen parágrafo sarcoma de Ewing (con antraciclinas). Los patients that recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejores that aquellos que no antraciclinas recibieron. [62, 63] En dos ensayos de sarcoma de Ewing Realizados en América del Norte, se incluyeron patients de sarcoma extraóseo de Ewing. [ 23, 64] El desenlace para los patients de sarcoma de Ewing extraóseo difiere del de los patients de sarcoma de Ewing OSEO.

        El sarcoma de Ewing cutáneo es un tumor del tejido blando en la piel o el tejido subcutáneo Que Parece comportarse como un tumor Menos dinámico que el sarcoma de Ewing OSEO primario o el sarcoma de Ewing de tecido blando. Los Tumores se pueden presentar en todo el cuerpo, aunque las Extremidades son los sitios más comunes, y casi siempre están localizados. En una revisión de 78 Casos notificados, algunos pecado Confirmación molecular, la SG fue de 91%. El controle adecuado local, Definido como una resección completa con márgenes negativos, la radioterapia o una combinación, redujo significativamente la incidencia de recaída. patients Estos Pará, se suele USAR quimioterapia estándar para un sarcoma de Ewing porque no hay datos that indiquen cuales son los patients Que se podrían TRATAR de forma Menos radical. [65, 66] En una serie con 56 patients de sarcoma de Ewing cutáneo S subcutáneo, se confirmó el excelente resultado de la terapia sistémica estándar y el controlar local. El intento de una cirugía definitiva primaria um menudo produjo la necesidad de radioterapia o más cirugía that comprometería la función; ello Apoyo la recomendación de la biopsia sola Como cirugía inicial, en lugar de una resección inicial não adelantado planificada POR [67]. [Grado de comprobación: 3iiD]

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        Tratamiento del sarcoma de Ewing LOCALIZADO

        Opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing LOCALIZADO

        Las opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing LOCALIZADO incluyen los siguientes procedimientos:

        Puesto que la mayoría de los patients con enfermedad Aparentemente localizada en el momento del diagnóstico presentan enfermedad metastásica oculta, se indica quimioterapia multifarmacológica y controlar locais de la enfermedad con cirugía o radioterapia para el tratamiento de todos los patients. [1 -8] Con los regímenes actuales para el tratamiento del sarcoma de Ewing LOCALIZADO se logran supervivencia sin complicaciones (SSC) y supervivencia geral (SG) a 5 años a partir del diagnóstico de Approximatif 70%. [9]

        quimioterapia

        La quimioterapia actual en los Estados Unidos vincristina incluye, doxorrubicina y ciclofosfamida (VDC), alternadas con ifosfamida y etopósido (IE) o VDC / IE [9].; [10] [Grado de comprobación: 1iiA]

        1. La combinación IE Mostro eficacia en el sarcoma de Ewing y, tanto en clínico ensayo un aleatorizado grande como en clínico ensayo un não aleatorizado, se demostró que el resultado mejoró cuando el IE se alterno con VDC. [2, 9, 11]
        2. En los Estados Unidos ya no se EUA la dactinomicina para el sarcoma de Ewing, pero se continúa usando en los estudios Euro-Ewing.
        3. En un metanálisis Que se realizo antes del USO estándar de IE, el aumento en la intensidad de la dose de doxorrubicina Durante los meses iniciales de tratamiento se relacionó con un mejor resultado. [12]
        4. La utilización de doses altas de VDC, mostro Resultados promisorios en un pequeño Número de patients. En un estudio Realizado en una sola institución, 44 patients Tratados con IE y doses altas de VDC tuvieron una SSC a 4 años de 82%. [13]
        5. Sin embargo, en un ensayo intergrupal del Pediatric Oncology Group y el Children Cancer Group, en el que se comparo un régimen de quimioterapia con alquilantes y doses intensivas de VDC / IE con doses estándar del mismo régimen VDC / IE, não se observaron diferencias en a los resultados [14]. A diferencia del ensayo de una sola institución, en este ensayo no se mantuvo la intensidad de las doses de ciclofosfamida Durante el transcurso del tratamiento. [13]

        Medidas de controle de locais

        El controle local se puede lograr Mediante cirugía o radioterapia.

        Cirurgia

        La cirugía suele ser el enfoque preferido si la lesión es resecable. [15, 16] No se ha probado en ningún ensayo prospectivo aleatorizado la superioridad de la resección para el controle local. La aparente superioridad puede representar un sesgo de selección.

        1. En estudios pasados, fue más que provável los Tumores más periféricos se trataran con cirugía y que los Tumores más centrales se trataran con radioterapia. [17]
        2. En un estudio retrospectivo italiano, se observó que la cirugía de solo mejoró los resultados en los Tumores de las Extremidades, aunque el Número de patients con sarcoma de Ewing del eje centro en los que se lograron márgenes adecuados fue pequeño. [8]
        3. En una serie de 39 patients Tratados en el St. Hospital Research Jude Children, that recibieron de Tanto cirugia Como radioterapia, la tasa de Fracaso locais a 8 años fue de 5% para los Pacientes con márgenes QUIRURGICOS negativos y de 17% do Pará aquellos con márgenes Positivos. [5]
        4. Los datos de patients con sarcoma de Ewing pélvico en un ensayo intergrupal norteamericano há diferencias mostraron en el control local o la supervivencia con base de en la modalidad de controle (cirugía sola, radioterapia sola o radiación más cirugía). [18]

        Los beneficios posibles de la cirugía son los siguientes:

        • Si un niño muy pequeño presenta un sarcoma de Ewing, la cirugía puede ser una terapia Menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento OSEO.
        • Otro de los beneficios posibles de la resección cirúrgica del tumor primario se relaciona con la cantidad de necrose del resecado tumor. Los patients con un tumor residual viável en el espécimen resecado tienen un desenlace más precario that aquellos that exhiben una necrose completa. En un estudio francés Sobre Ewing (EW88), la SSC de patients con Menos de 5% de tumor fue viável de 75%, la SSC de patients con 5 a 30% de tumor fue viável de 48% y la SSC de patients con más de 30% de tumor viável fue de 20%. [17]

        Hay Investigadores europeos that estudian si la INTENSIFICACION del tratamiento (es decir, quimioterapia de doses altas con rescate de madre Células) mejorará los resultados en patients con reacción histológica precária.

        La radioterapia habitualmente si emplea en los siguientes Casos:

        • Pacientes que no tienen la opción de una cirugía that preservar la funcinalidad.
        • Pacientes cuyos Tumores se resecaron pero con márgenes inadecuados.

        La presencia de una fractura patológica en el momento del diagnóstico não excluye la resección cirúrgica y no se relaciona con Resultados adversos. [19]

        radioterapia

        En la comparación between aviões de tratamiento con radioterapia de haz de protón y con radioterapia de intensidad modulada (RIM), se observó que la radioterapia de haz de protón puede Preservar más tecido adyacente normal de um los Tumores Primarios del sarcoma de Ewing que la RIM. [21] El seguimiento continúa siendo relativamente corto y no hay datos disponibles Para determinar si una reducción en la dosis al tecido adyacente mejoraría los resultados funcionales o reduciría el riesgo de una neoplasia maligna secundaria. Debido a que el Número de patients es pequeño y el seguimiento es relativamente corto, no es posible determinar si el riesgo de recidiva local, Aumentar podría al reducirse la dose de radiación a los tejidos adyacentes al primario tumor.

        Se observaron tasas más altas de fracaso locais en patients mayores de 14 anos Que presentaban Tumores de más de 8 centímetros de longitud. [22] En un análisis retrospectivo de patients con sarcoma de Ewing de la torácica pared, se comparo a patients that recibieron radioterapia Dirigida um hemitórax con aquellos que la recibieron solo un en la pared torácica. Los patients con invasión pleural, derrame pleural o contaminación intraoperatoria se asignaron a radioterapia Dirigida a un hemitórax. La SSC fue más larga en los patients that recibieron radiación Dirigida a un hemitórax, pero la diferencia não fue estadísticamente significativa. Además, la mayoría de patients con Tumores vertebrales Primarios não recibieron radiación Dirigida al hemitórax y tuvieron una probabilidad más baja de SSC. [23]

        En aquellos patients con enfermedad residual después de un intento de resecado Quirúrgico, el Intergrupo Ewing Estudo Sarcoma (INT-0091) recomienda 45 Gy dirigidos al sitio originais de la enfermedad más un refuerzo de 10,8 Gy parágrafo patients con enfermedad residual macroscópica y 45 Gy más un refuerzo de 5,4 Gy para los patients con enfermedad microscópica residual. No se recomienda radioterapia parágrafo aquellos que no muestran pruebas de enfermedad residual microscópica después de una resección cirúrgica. [14]

        La radioterapia se relaciona con la Presentación de neoplasias malignas subsiguientes. En retrospectivo estudio un, se Noto that los patients that recibieron 60 Gy o más presentaron una incidencia de Segundas neoplasias malignas secundarias de 20%. Quienes recibieron de 48 a 60 Gy tuvieron una incidencia de 5% y quienes recibieron Menos de 48 Gy não secundaria presentaron una Segunda neoplasia maligna. [24] (Para obtener mayor información, Consultar la sección de este sumario Sobre Efectos tardíos del tratamiento del sarcoma de Ewing).

        Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing LOCALIZADO

        A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico internacional en curso. Se dispone de información sobre los ensayos Clínicos en curso en el portal de Internet do NCI.

        Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing filho las siguientes:

        • COG-AEWS1031; RTOG 1127 (NCT01231906) (Combinação de quimioterapia no tratamento de pacientes com não-metastáticos extracraniana Sarcoma de Ewing): en este estudio se Asigna al azar um patients de sarcoma de Ewing pecar metástasis recién diagnosticado parágrafo recibir tratamiento estándar con VDC / IE de Intervalo comprimido oa un grupo experimental de terapia de Intervalo comprimido con la adición de vincristina, ciclofosfamida y topotecano (VTC / [ VTC / VDE / IE]). El objetivo principal ES evaluar el efecto de un régimen de tratamiento nuevo en la SSC y la SG. Los patients Menores de 50 años filho aptos parágrafo Participar. Este estudio ESTÁ disponible en América del Norte POR intermedio del COG y, en los Estados Unidos Pará oncólogos Medicos y de radioterapia POR intermedio del Radiation Therapy Oncology Group o la Unidade Cancer Trials Suporte.

        Ensayos Clínicos en curso

        Consultar la Lista de estudios o ensayos Clínicos sobre el auspiciados Cáncer por el NCI that están aceptando patients. Para Realizar la búsqueda, usar el término en inglés localizada sarcoma de Ewing / tumor neuroectodérmico primitivo periférico. La Lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los Medicamentos Que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos de solo están en inglés.

        Asimismo, se dispone de información sobre ensayos Clínicos en el portal general de Internet del NCI.

        Bibliografía
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        Tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico

        En Approximatif 25% de los patients se Detecta metástasis en el momento del diagnóstico. [1] El pronóstico para los patients con enfermedad metastásica es precario. Los tratamientos actuales para los patients that presentan enfermedad metastásica permiten that estos alcancen una supervivencia sin complicaciones (SSC) a 6 años de Approximatif 28% y una supervivencia geral (SG) de Approximatif 30%. [2, 3] En los patients con metástasis pulmonar O pleurais sola, la SSC a 6 años es de Approximatif 40% cuando se utiliza la irradiación pulmonar bilateral. [2, 4] en contraste, los patients con metástasis en huesos o médula ósea tienen una SSC a 4 años de Approximatif 28% y los patients con una metástasis combinada de pulmón y Hueso o médula ósea tienen una SSC a 4 años de 14%. [4, 5]

        Los siguientes Factores pronostican de forma independiente un desenlace precario parágrafo patients that presentan enfermedad metastásica: [3]

        • Edad mayor de 14 años.
        • Volumen del tumor primario de más de 200 ml.
        • Más de un sitio de metástasis Oseas.
        • Metástase en la médula ósea.
        • Metástases pulmonares adicionales.

        Opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing metastásico

        Las opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing metastásico incluyen los siguientes procedimientos:

        quimioterapia

        El tratamiento estándar parágrafo patients con sarcoma de Ewing metastásico en el que se alterna vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y ifosfamida / etopósido Combinados con Medidas de controle locais adecuadas Aplicadas tanto al sitio primario Como al metastásico, con frecuencia produzir Reacciones parciales o completas; sin embargo, la tasa geral de Curacion es de 20%. [5 -7]

        Los regímenes de quimioterapia that siguen não mostraron proporcionar beneficios:

        • En el estudio Intergrupo do Sarcoma de Ewing Study, los patients con enfermedad metastásica não mostraron ningún beneficio de la adición de ifosfamida y etopósido a un régimen estándar de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y dactinomicina. [7]
        • En otro estudio del Intergrupo, el aumento en la intensidad de la doses de ciclofosfamida, ifosfamida y doxorrubicina não mejoró el resultado comparado con los regímenes de doses de intensidad estándar. Este régimen aumentó la toxicidad y el riesgo de una Segunda neoplasia maligna pecado mejorar la SSC o la SG. [2]
        • La INTENSIFICACION de ifosfamida a 2,8 g / m 2 diarios Durante Cinco Días não mejoró el resultado cuando se administró con quimioterapia estándar um patients de sarcoma de Ewing metastásico recién diagnosticado [8]. [Grado de comprobación: 3iiiDi]

        Cirurgia y radioterapia

        El USO sistemático de radioterapia y cirugía para los sitios de metástasis puede mejorar el resultado geral en patients con metástasis extrapulmonares.

        Pruebas (cirugía y radioterapia):

        1. En un análisis retrospectivo de datos de 120 patients de sarcoma de Ewing metastásico multifocal, los patients that recibieron tratamiento tanto locais para el tumor primario Como para las metástasis tuvieron un resultado mejor que aquellos that recibieron tratamiento de solo local, en el tumor primario o no recibieron lo (SSC a 3 anos, 39% vs. 17 y 14%, P lt; 0001) [9].
        2. En tres análisis retrospectivos de Grupos más pequeños de Pacientes that recibían radioterapia Dirigida a todos los Sitios tumorales, se observó una tendencia semelhante à un resultado mejor con la irradiación de todos los sitios de enfermedad metastásica. [10 -12] Estos Resultados se deben interpretar con cautela. Los patients that recibieron terapia de controlar a todos los sitios con enfermedad metastásica fueron Seleccionados por el investigador that administraba el tratamiento local; no se asignaron al azar. Los patients con Tantas metástasis que la radioterapia a todos los sitios produciría una insuficiencia de la médula ósea no se seleccionaron parágrafo recibir radiación a todos los sitios de enfermedad metastásica. Los patients que no alcanzaron el control del tumor primario não continuaron recibiendo terapia de controle local de Todos los Sitios de enfermedad metastásica. Hubo tal sesgo de selección that, aunque todos los patients en estos informes presentaban sitios múltiples de enfermedad metastásica, los patients sometidos uma cirugía o radioterapia Dirigida a todos los sitios de enfermedad metastásica clínicamente detectável presentaron mejores respuestas a la terapia sistémica y Menos sitios de metástasis Que aquellos que no recibieron un tratamiento semelhante de los sitios metastásicos.

        La dose de radiación Depende del sitio de la enfermedad metastásica:

        • Hueso y tejido blando. Se ha Utilizado la radioterapia corporais estereotáctica Pará sitios TRATAR metastásicos en huesos y tejidos blandos. La mediana de doses totais de radioterapia corporal estereotáctica curativa o definitiva administrada fue de 40 Gy en 5 fracciones (Intervalo, 30-60 Gy en 3-10 fracciones). La mediana de doses totais de radioterapia corporal estereotáctica paliativa administrada fue de 40 Gy en 5 fracciones (Intervalo, 16-50 Gy en 1-10 fracciones). Estos regímenes de Ciclos cortos con fracciones de dosis Grandes filho el equivalente biológico de uma dose más altas administradas en fracciones de dosis más pequeñas Durante Ciclos más largos de tratamiento [14]. [Grado de comprobación: 3iiiC]
        • Pulmonar. Para todos los patients con metástasis pulmonar, se debera considerar la radiación Dirigida a todo el pulmón, incluso cuando se Obtenga una resolución completa de la metástasis pulmonar manifiesta con quimioterapia. [4, 5, 15] Las dose de radiación se modulan de acuerdo con el tamaño del pulmón Que se irradiará y con el pulmonar funcionamiento. Por lo general, se usan dose de 12 a 15 Gy cuando si se tratan los pulmones completos.

        tratamientos otros

        Los tratamientos más Intensivos, muchos de los que incorporan doses altas de quimioterapia con irradiación total de del cuerpo o pecado ESTA, Junto con apoyo de Celulas Madre, não lograron Mostrar mejora en las tasas de SSC de patients con metástasis Oseas o en la médula ósea. [2, 3, 10, 16 -18]; [19] [Grado de comprobación: 3iiiDi] (Para obtener mayor información, Consultar la sección de este sumario Sobre Terapia de doses altas con rescata de Celulas Madre para el sarcoma de Ewing).

        • Quimioterapia de doses altas con apoyo de madre Células. Uno de los Estudios más Grandes fue el ensayo EURO-EWING-Intergrupo-EE99 R3 en el que participaron 281 patients de sarcoma de Ewing primario con Diseminación metastásica. Los patients se trataron con SEIS Ciclos de vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido, seguidos de terapia de doses altas y trasplante de Células autógeno madre; se demostró una SSC a 3 anos de 27% y SG de 34%. Se identificaron Como Factores pronósticos independientes la presencia y Número de lesiones Oseas, un volumen del tumor prefeito primario de 200 ml, edad mayor de 14 años, metástases pulmonares adicionales y compromiso de la médula ósea [3]. [Grado de comprobación: 3iiDi] No se conoce el efecto that puede tener la quimioterapia de doses altas con apoyo de Celulas Madre de sangre Periférica en patients con metástasis pulmonares aisladas. Ello está en estudio en el ensayo EURO-EWING-INTERGROUP-EE99. cuyos Resultados están pendientes. [16]
        • Melfalán. El melfalán, en dose que no causen mielosupresión, mostro ser un fármaco activo en un estudio de tratamiento inicial de Intervalo parágrafo patients con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico; sin embargo, la tasa de Curacion permaneció extremadamente baja. [20]
        • Irinotecano. Se administró irinotecano Como fármaco Único en un estudio de tratamiento inicial parágrafo patients de sarcoma de Ewing metastásico recién diagnosticado y mostro eficacia relativamente baja (parcial reacción en 5 de 24 patients) [21] [Grado de comprobación: 3iiiDiv]. Es necesario Investigar más Para determinar la dosificación del irinotecano y sus combinaciones con otros fármacos Que se va a administrar um patients de sarcoma de Ewing.

        Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing metastásico

        A continuación, se presenta un ejemplo de un ensayo clínico internacional en curso. Se dispone de información sobre los ensayos Clínicos en curso en el portal de Internet do NCI.

        Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing metastásico filho las siguientes:

        • AEWS1221; NCI-2014-02380 (NCT02306161) (Combinação de quimioterapia com ou sem Ganitumab no tratamento de pacientes com diagnóstico recente de metastático Sarcoma de Ewing): en este estudio de fase II, se Asigna al azar um patients de sarcoma de Ewing metastásico recién diagnosticados a recibir quimioterapia multifarmacológica (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida y etopósido) con la adición de ganitumab (AMG 479) o pecado este. La radioterapia corporal estereotáctica está en evaluación Pará sitios de metástasis Oseas en una dose de 40 Gy en 5 fracciones. Este es un ciclo más corto de tratamiento que el tratamiento de estándar.

        Ensayos Clínicos en curso

        Consultar la Lista de estudios o ensayos Clínicos sobre el auspiciados Cáncer por el NCI that están aceptando patients. Para Realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastático sarcoma de Ewing / tumor neuroectodérmico primitivo periférico. La Lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los Medicamentos Que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos de solo están en inglés.

        Asimismo, se dispone de información sobre ensayos Clínicos en el portal general de Internet del NCI.

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        Tratamiento del sarcoma de Ewing recidivante

        La recidiva del sarcoma de Ewing es más común Durante los dos años posteriores al diagnóstico inicial (Approximatif 80%). [1, 2] Sin embargo, las recaídas tardías that ocurren después de cinco años del diagnóstico filho inicial más comunes en el sarcoma de Ewing (13%; Intervalo de confianza de 95%, 9,4-16,5). que en El caso de otros Tumores Sólidos infantiles [3]

        El Pronóstico parágrafo geral los patients de sarcoma de Ewing recidivante es precario; la Supervivencia a 5 años después de una recidiva es de Approximatif 10 a 15% [2, 4, 5].; [1] [Grado de comprobación: 3iiA]

        Los siguientes son los Factores pronósticos:

        • Tiempo hasta la recidiva. El tiempo hasta la recidiva el fator es pronóstico mas importante. Los patients cuyo sarcoma de Ewing recidiva más de 2 años después del diagnóstico inicial tuvieron una supervivencia a 5 años de 30 versus 7% para los Pacientes cuyo sarcoma de Ewing recidivó Antes de dos años. [1, 2]
        • Recidiva local y a distancia. Los patients that presentan tanto recidiva local, Como metástasis a distancia tienen desenlaces más precarios that aquellos con recidiva aislada local o recidiva metastásica sola. [1, 2]
        • Recidiva pulmonar aislada. La recidiva pulmonar aislada nenhum fator un fue pronóstico Importante en una serie de América del Norte. [1] En la experiencia italiano- Escandinava, una edad menor, un Intervalo pecado enfermedad más prolongado y una recidiva solo en el pulmón se relacionaron con una supervivencia sin avance más larga después de la recidiva. En experiencia ESTA, fue Menos provável that lograran una Segunda remisión completa aquellos patients con una recidiva de sarcoma de Ewing después del tratamiento inicial con doses altas de terapia con rescate de Células autógeno madre [6]. [Grado de comprobación: 3iiDiii]

        Opciones de tratamiento para el sarcoma de Ewing recidivante

        La selección del tratamiento de para Pacientes con enfermedad recidivante Depender de muchos Factores, incluso Entre Ellos, los siguientes:

        • Sitio de recidiva.
        • Tratamiento previo.
        • Consideraciones individuales del Paciente.

        No hay un tratamiento estándar de Segunda línea para el sarcoma de Ewing recidivante o resistente.

        Las opciones de tratamiento estándar para el sarcoma de Ewing recidivante incluyen los siguientes procedimientos:

        quimioterapia

        Las combinaciones de quimioterapia, Como ciclofosfamida y topotecano, o irinotecano y temozolomida, con vincristina o pecado ESTA, filho Activas para el sarcoma de Ewing recidivante y se pueden tener en cuenta parágrafo estos patients. [7 -12]

        1. En un estudio de fase II de topotecano y ciclofosfamida, se observó un respuesta en 6 de 17 patients de sarcoma de Ewing; 16 de 49 patients presentaron una respuesta clínica en un ensayo semelhante en Alemania. [7, 9]
        2. En una serie retrospectiva, 20 patients recibieron temozolomida e irinotecano después de una recidiva. Cinco patients exhibieron una respuesta completa y siete una respuesta parcial. [11]
        3. La combinación de docetaxel con gencitabina o irinotecano logro respuestas objetivas del sarcoma de Ewing recidivante [13] [Grado de comprobación: 3iiA.]; [14, 15] [Grado de comprobación: 3iiiDiv]
        4. Las dosis Altas de ifosfamida (3 g / m 2 diarios POR 5 dias = 15 g / m 2) mostraron actividad en patients Cuyo sarcoma de Ewing recidivó Después de la Terapia that incluyó ifosfamida estándar (1,8 g / m2 diarios POR 5 Dias = 9 g / m 2) [16]. [grado de comprobación: 3iiiDiv]

        radioterapia

        La radioterapia Dirigida a las lesiones Oseas puede proporcionar paliación, aunque la resección radical puede mejorar el desenlace. [2] Se debe tener en cuenta a los patients con metástasis pulmonar que no radioterapia recibieron Dirigida a los pulmones para la irradiación de todo el pulmón. [17] La ​​enfermedad residual en el pulmón se puede extirpar Mediante cirugía.

        terapias otras

        Otras terapias Que se han estudiado para el tratamiento del sarcoma de Ewing recidivante filho las siguientes:

        • Quimioterapia de doses altas con apoyo de madre Células. Aunque se han Llevado um cabo intentos radicales de controle de esta enfermedad, incluso regímenes mielodepresores, no hay pruebas actuales that permitan concluir que la terapia mielodepresora es superiores a la quimioterapia estándar [18, 19].; [20] [Grado de comprobación: 3iiA]; [21] [Grado de comprobación: 3iiiDiii]

        La mayoría de los informes publicados sobre el Uso de terapia de doses altas y apoyo de Celulas Madre Pará patients de sarcoma de Ewing de riesgo alto tienen defectos metodológicos IMPORTANTES. El erro más común es la comparación de este grupo de riesgo alto con un grupo de inapropiado controle. Los patients de sarcoma de Ewing con riesgo alto de fracaso del tratamiento that recibieron terapia de doses altas se comparan con patients que no recibieron terapia de doses altas. Los patients sometidos a terapia de doses altas deben responder a sistémica terapia la, Permanecer vivos y responder al tratamiento el tiempo Suficiente Como Pará llegar al momento en que se puedan someter a la terapia de Celulas Madre, sem presentar toxicidades comórbidas that impidan la terapia de doses altas y tener una adecuada recolección de madre Células. Los patients Que se someten uma terapia de doses altas y apoyo de Celulas Madre componen un grupo Altamente Selecionado; comparar este grupo de patients con todos los patients de sarcoma de Ewing de riesgo alto es inadecuado y conduzir a la conclusión errónea de that this estrategia mejora el desenlace. Las Encuestas de patients sometidos um trasplante de Celulas Madre (TCM) alogénico por un sarcoma de Ewing recidivante não mostraron mejora de la supervivencia pecado complicaciones cuando se comparo este tratamiento con el TCM autógeno y se relacionó con una tasa más Alta de complicaciones. [18 , 22, 23]

      • Terapia con anticuerpos monoclonales. SE informo that los anticuerpos monoclonales receptor el contra del fator de crecimiento 1 semelhante a la insulina (RFC-1I) producen respuestas objetivas en el sarcoma de Ewing recidivante metastásico en Approximatif 10% de los Casos. [24 -27] [Grado de comprobación : 3iiDiv] En estos estudios, se Indico que el tiempo hasta el avance fue más prolongado cuando se comparo con Controles tradicionales. Se notificaron respuestas objetivas en Estudios en los que Combino el inhibidor mTOR temsirolímus con un anticuerpo IGF1R. La ESTRATIFICACION de la expresión de IGF1R Mediante inmunohistoquímica en uno de los Estudios não Pronóstico un clínico desenlace en patients de sarcoma de Ewing. [28, 29] Se necesitan estudios adicionales um fin de identificar a los patients that tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia con IGF1R.
      • Inmunoterapia. La inmunoterapia con Células T antígeno Específicas esta en estudio Pará Pacientes de sarcoma de Ewing Porque la DESTRUCCION mediada POR ESTA Terapia no se basa en las vías utilizadas por los tratamientos convencionales um that estos Tumores filho los um menudo Resistentes. Varios posibles Receptores de Antígenos quiméricos se dirigen um Antígenos Que se han identificado en los sarcomas de Ewing. Estos incluyen HER2 (receptor do fator de crecimiento epidérmico humano 2), [30] GD2, [31] CD99 (Antígenos MIC2) [32] y STEAP1 (SEIS Antígenos epiteliales transmembranarios de la próstata). [33] Algunos se están sometiendo um pruebas de fase temprana en patients de sarcoma. [30]
      • Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing recidivante

        A continuación, se presenta un ejemplo de ensayos Clínicos internacionales en curso. Se dispone de información sobre los ensayos Clínicos en curso en el portal de Internet do NCI.

        Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el sarcoma de Ewing recidivante filho las siguientes:

        • SARC028; NCI-2015-00320 (NCT02301039) (A Fase II Estudo do Anti-PD1 Antibody Pembrolizumab [MK-3475] em doentes com doença avançada Sarcomas): se evaluará la tasa de respuesta objetiva del inhibidor anti-PD1 pembrolizumab en Pacientes con sarcomas de tecido blando y sarcomas óseos Resistentes, recidivantes o metastásicos de grado alto. Filho Aptos parágrafo PARTICIPAR los Pacientes de 18 años y más con sarcomas de tecido blando y patients de 12 años y más con sarcomas óseos.
        • NCT02173093 (células T ativadas armados com GD2 Biespec�icos anticorpos em crianças e adultos jovens com neuroblastoma e osteossarcoma): también son aptos parágrafo Participar los patients con Tumores Positivos parágrafo GD2.
        • ADVL1412 (NCT02304458) (Nivolumab Com ou sem ipilimumab no tratamento de pacientes mais jovens com tumores sólidos recorrentes ou refractários ou sarcomas): el nivolumab es un inhibidor anti-PD1 Que está en estudio solo y en combinación con ipilimumab parágrafo patients con recaída de sarcoma; incluso, patients de sarcoma de Ewing.
        • ADVL1411 (NCT02116777) (BMN-673 e temozolomida no tratamento de pacientes mais jovens com refratárias ou recorrentes doenças malignas): en este estudio se Combina el inhibidor de PARP, BMN-673, con doses bajas de temozolomida durante un tiempo corto. El estudio se basa en modelos em vitro y de ratones con xenoinjerto de tumor humano that mostraron una actividad notável en una amplia variedad de cánceres infantiles, incluso el sarcoma de Ewing. [34]

        Ensayos Clínicos en curso

        Consultar la Lista de estudios o ensayos Clínicos sobre el auspiciados Cáncer por el NCI that están aceptando patients. Para Realizar la búsqueda, usar el término en inglés recorrente sarcoma de Ewing / tumor neuroectodérmico primitivo periférico. La Lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los Medicamentos Que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos de solo están en inglés.

        Asimismo, se dispone de información sobre ensayos Clínicos en el portal general de Internet del NCI.

        Bibliografía
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        20. Gardner SL, J Carreras, Boudreau C, et ai. terapêutica mieloablativa com resgate de células-tronco autólogas para pacientes com sarcoma de Ewing. Transplante de Medula Óssea 41 (10): 867-72, 2008. [PubMed Abstract]
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        22. Eapen M: Resposta ao Dr. Gilman. Transplante de Medula Óssea 42 (11): 763, 2008.
        23. Malempati S, Weigel B, Ingle AM, et al. Fase I de ensaios / II e estudo farmacocinético de cixutumumab em pacientes pediátricos com tumores sólidos refractários e sarcoma de Ewing: um relatório do Grupo de Oncologia Infantil. J Clin Oncol 30 (3): 256-62, 2012. [PubMed Abstract]
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        Efectos tardíos del tratamiento del sarcoma de Ewing

        Los Pacientes Tratados por un sarcoma de Ewing Tienen un riesgo significativamente más Alto de presentar neoplasias subsiguientes that los patients de la población geral.

        Generalmente se han notificado leucemia mieloide aguda (LMA) y síndrome mielodisplásico (SMD) Relacionados con el tratamiento en 1 a 2% de los Sobreviventes de sarcoma de Ewing, [1]; [2] [Grado de comprobación: 3iiiDi]. Aunque algunos regímenes de doses intensivas parecen relacionarse con un riesgo más alto de una neoplasia hematológica maligna [3, 4]; [5] [Grado de comprobación: 3ii] Relacionados La LMA y el SMD con el tratamiento aparecen con más frecuencia entre los 2 y 5 años posteriores al diagnóstico.

        Los Sobreviventes del sarcoma de Ewing continúan teniendo un aumento de riesgo de presentar un Sólido tumor subsiguiente Durante Toda su vida. Habitualmente, los sarcomas se presentan en el campo de radiación previa [6, 7] El riesgo de presentar un sarcoma después de la radioterapia Depende de la dose:.. Las dose más altas se relacionan con un aumento de riesgo de sarcoma [1] ; [2] [Grado de comprobación: 3iiiDi] La incidencia acumulada de neoplasias subsiguientes en niños Tratados POR sarcoma de Ewing Entre 1970 y 1986 en los 25 años posteriores al diagnóstico fue de 9,0% (Intervalo de confianza, 5,8-12 , 2). La mayoría de estos patients recibieron radioterapia; todavía no se dispone de datos de comparação de Números IMPORTANTES de patients que no radioterapia recibieron. [8]

        (Obtener un examen Pará detallado de los efectos tardíos del tratamiento del cáncer en niños y adolescentes, Consultar el sumario del PDQ Sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

        Bibliografía
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        8. Ginsberg JP, Goodman P, Leisenring W, et al. sobreviventes a longo prazo da infância sarcoma de Ewing: relatório do estudo sobrevivente do cancro da infância. J Natl Cancer Inst 102 (16): 1272-1283, 2010. [PubMed Abstract]

        Modificaciones um sumario este (2016/08/15)

        Los sumários del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. This sección descrever los cambios más recientes introducidos en este sumario a Partir de la fecha arriba indicada.

        Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

        Este sumario ESTÁ redactado y mantenido por el Consejo Editorial Sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ. que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la Bibliografía y no representação una declaración de Políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las Políticas de los sumários y la función de los Consejos editoriales del PDQ that mantienen los sumários del PDQ, Consultar en información sobre este sumario del PDQ y la página Sobre Banco de datos de información de câncer – PDQ®.

        Información sobre este sumario del PDQ

        Propósito de este sumario

        Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer parágrafo profesionales de la salud provee información integral, expertos Revisada POR, con base de datos en los probatorios sobre el tratamiento del sarcoma de Ewing en la niñez. Su Propósito es servir Como fuente de información y ayuda para los Médicos Que atienden um patients de câncer. Sem provee pautas o Recomendaciones formales para la toma de decisiones Relacionadas con la atención de la salud.

        Revisores y Actualizaciones

        El Consejo Editorial Sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ Revisa y actualiza regularmente este sumario uma Medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional do Câncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no la representação Política del Instituto Nacional del Cáncer o Los Institutos Nacionais de la Salud.

        Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados Para determinar si un artículo debería:

        • discutirse en una reunión,
        • citarse incluyendo el texto, o
        • sustituir o Actualizar un artículo ya cited.

        Los cambios en los sumários se deciden POR medio de un proceso de consensus Durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe Incluir el artículo en el sumario.

        Los revisores principales del sumario Sobre Sarcoma de Ewing filho:

        • Holcombe Edwin Grier, (Hospital do Instituto de Câncer Dana-Farber / Boston Children) MD
        • Andrea A. Hayes-Jordânia, MD, FACS, FAAP (M.D. Anderson Cancer Center)
        • Karen J. Marcus, (Hospital do Instituto de Câncer Dana-Farber / Boston Children) MD
        • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
        • Thomas A. Olson, MD (Cancer Center Aflac e doenças do sangue Serviço de Saúde Infantil de Atlanta – Egleston Campus)
        • Nita Louise Seibel, MD (Instituto Nacional do Câncer)

        Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Formulário de Contato ). Se solicită não con comunicarse los miembros del Consejo de para presentar Preguntas O comentarios sobre los sumários. Los miembros del Consejo Preguntas não responderán individuales.

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        El formato preferido para una referencia Bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

        PDQ®. PDQ Sarcoma de Ewing. Bethesda, MD: National Cancer Institute. actualización: lt; MM / DD / YYYYgt ;. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/hueso/pro/tratamiento-ewing-pdq. Fecha de acceso: lt; MM / DD / YYYYgt ;.

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